La glycémie en pré-opératoire de toute chirurgie est un marqueur du risque cardiovasculaire post-opératoire immédiat

Auteur : 

Michael Joubert

Date Publication : 

Septembre 2018

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Article du mois en accès libre

 

Punthakee Z et al. Association of preoperative glucose concentration with myocardial injury and death after non-cardiac surgery (GlucoVISION): a prospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2018 Jul 26. pii: S2213-8587(18)30205-5. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30205-5. [Epub ahead of print].

 

Il n’est plus nécessaire de démontrer que le diabète est un facteur de risque cardiovasculaire. Il est cependant intéressant de préciser que la glycémie est associée de façon continue avec ce risque, chez les diabétiques comme chez les non-diabétiques, même pour des élévations glycémiques modestes en dessous du seuil définissant le diabète [1]. Cette association a été mise en évidence dans la population générale ambulatoire mais également chez les patients hospitalisés [1,2]. Cependant, la relation entre la glycémie préopératoire d’une chirurgie non cardiaque et la survenue post-opératoire d’un évènement cardiovasculaire majeur n’avait jamais été explorée. Pourtant, chaque année, des millions d’actes chirurgicaux sont réalisés dans le monde et les complications cardiovasculaires post-opératoires qui en découlent sont probablement sous-estimées. En effet, il a été récemment décrit une nouvelle entité pathologique appelée Myocardial Injury after Non-cardiac Surgery (MINS) qui correspond à une souffrance myocardique dans les suites d’une chirurgie non cardiaque. La MINS se caractérise par une élévation de la troponine, accompagnée ou non de symptômes ischémiques et/ou de signes électrocardiographiques [3]. Cette atteinte cardiaque est fréquente puisqu’elle concerne 8-18% des patients hospitalisés mais elle peut rester non diagnostiquée puisque les symptômes ischémiques sont souvent absents dans cette période post-opératoire immédiate. Pourtant, la survenue de MINS est de mauvais pronostic, cette complication étant fortement corrélée à la mortalité post-opératoire [4].

Afin d’évaluer le lien entre la glycémie pré-opératoire et la survenue de MINS, une équipe Canadienne a mis en place une cohorte prospective internationale de grande envergure, constituée de patients diabétiques et non diabétiques hospitalisés pour une chirurgie non-cardiaque programmée ou urgente. L’étude glucoVISION a donc été réalisée par 12 centres investigateurs dans 8 pays répartis en Europe et sur le continent Américain. Afin d’obtenir un large échantillon représentatif, tous les patients de plus de 45 ans hospitalisés la veille d’une quelconque chirurgie dans ces différents centres étaient éligibles à cette étude et pouvaient signer le consentement de participation. Les données démographiques et l’historique médical des patients participants étaient bien sûr colligés, de même que les traitements habituels et le motif de l’acte chirurgical. Pour tous ces patients, au moins une glycémie plasmatique ou capillaire était mesurée en pré-opératoire et les conditions de mesure étaient renseignées (heure du dernier apport de glucose entéral ou parentéral). Les glycémies étaient considérées « à jeun » si elles étaient réalisées au moins 8 heures après le dernier apport de glucose et « random » dans les autres cas. La troponine T était mesurée 6-12 heures après la chirurgie ainsi que chaque matin à J1, J2 et J3 post-opératoire. Les décès hospitaliers étaient recensés via le dossier médical et la mortalité extra-hospitalière via un appel téléphonique au patient à J30 post-opératoire. Le critère principal d’évaluation était la survenue de MINS dans les 3 jours post-opératoire, défini par une élévation de la troponine T ≥ 0,03 ng/mL, en lien avec une ischémie myocardique, selon adjudication par un comité d’experts qui éliminait les autres causes potentielles d’élévation des enzymes cardiaques (sepsis, embolie pulmonaire, cardioversion…). Le critère secondaire était le décès toute cause dans les 30 jours post-oprétatoires, à l’hôpital ou après sortie de l’hôpital.

Parmi les 16 087 patients ayant donné leur consentement de participation, 11 954 (dont 2809 (23%) patients atteints de diabète) ont pu être analysés du fait de données complètes. Les patients de cette cohorte avaient un âge moyen de 66,2 ± 11,7 années, étaient des hommes pour 49% et avaient fréquemment un ou plusieurs antécédents cardiovasculaires (cardiopathie ischémique (13%), insuffisance cardiaque (5%), accident cérébro-vasculaire (8%), maladie artérielle périphérique des membres inférieurs (6%), fibrillation auriculaire (4%) et hypertension artérielle (54%)). La chirurgie était pratiquée en urgence ou programmée pour 14% et 86% des patients, respectivement. Les principaux types de chirurgie pratiqués étaient des interventions orthopédiques (23%), de chirurgie générale (19%), vasculaire (4%) ou autres (55%). Concernant le sous-groupe des patients atteints d’un diabète antérieurement connu, les patients étaient légèrement plus âgés (67,9 ± 10,8 années), avaient des antécédents cardiovasculaires plus marqués et étaient traités par insuline dans 48% des cas.

La glycémie à jeun des sous groupes diabétiques et non diabétiques était de 143 ± 49 et 100 ± 20 mg/dL, respectivement. Pour les glycémies « random », ces valeurs étaient de 156 ± 65 et 109 ± 31 mg/dL. Le MINS et les décès dans les 30 jours étaient plus fréquents chez les patients diabétiques, comparativement à la population non diabétique (OR 1,98 [95% CI 1,70-2,30] p<0,0001 et OR 1,41 [1,08-1,86] p=0,016). Une relation linéaire a été mise en évidence entre le taux croissant de glycémie, la survenue de MINS et la mortalité à 30 jours. Ainsi, pour chaque 18 mg/dL de glycémie supplémentaire, les risque de MINS et de mortalité à 30 jours étaient augmentés de 6 et 8%, respectivement (OR 1,06 [95% CI 1,04-1,09] ; p=0,0003 et 1,08 [95% CI 1,02-1,14] ; p=0,0051). Ces relations restaient significatives lors de l’analyse en sous-groupe (diabète versus pas de diabète) ainsi que pour les seules glycémies « random », avec ou sans ajustement sur les facteurs de risque cardiovasculaires classiques. En revanche, pour les seules glycémies à jeun, les relations ne restaient significatives qu’avant ajustement. Pour ces analyses de sensibilité (glycémie « random » et glycémie à jeun), le résultat significatif sur l’ensemble de la cohorte était dépendant de l’effet observé dans le seul groupe des patients non diabétiques. En d’autres termes, la relation entre l’hyperglycémie (« random » ou à jeun) et la survenue de MINS ou de décès à 30 jours était plus forte pour les patients non diabétiques que pour les patients diabétiques. Par ailleurs, ces relations n’étaient pas modifiées par les analyses de sensibilité selon le centre investigateur, l’âge, le sexe, le type de chirurgie ou son caractère d’urgence.

Cette vaste cohorte prospective internationale montre que le niveau de glycémie pré-opératoire est corrélé au risque de MINS et de décès post-opératoire à 30 jours. Ces relations sont particulièrement fortes pour les glycémies « random » et chez les patients n’étant pas antérieurement connus pour être atteints de diabète. Dans cette condition, ces relations semblent être indépendantes des facteurs de risque cardiovasculaires classiques.

Il n’est pas possible de déterminer, au vu de ces résultats, si cette association est causale ou non. En effet, plusieurs mécanismes pourraient suggérer des effets potentiellement délétères de l’hyperglycémie sur le myocarde : stress oxydant, inflammation, altération de la fonction endothéliale, majoration des phénomènes d’ischémie-reperfusion ou encore atteinte vasculaire liée aux produits de glycation terminale. Cependant, il n’est pas exclu que l’hyperglycémie pré-opératoire ne soit que le reflet d’une élévation des catécholamines et/ou du cortisol en situation de stress préopératoire, l’élévation de ces hormones pouvant précipiter un événement cardiovasculaire chez des patients prédisposés. De plus, il faut rappeler qu’il existe plusieurs causes non ischémiques d’élévation de la troponine dans la période particulière entourant une chirurgie. En effet, la troponine peut s’élever en cas de sepsis, d’embolie pulmonaire, de cardioversion, d’insuffisance rénale sévère, d’hémorragie intracrânienne, de traumatisme de la paroi thoracique, de myocardite et de cardiomyopathie non ischémique incluant le syndrome de Takotsubo. Cependant, dans cette étude, ces élévations de troponine non liées au MINS ont été théoriquement éliminées de l’analyse par un comité expert d’adjudication.

Il aurait été informatif dans cette étude de disposer de résultats d’HbA1c de façon systématique pour tous les patients afin de pouvoir différencier les patients non diabétiques présentant une hyperglycémie de stress des patients diabétiques antérieurement non diagnostiqués. De plus, l’étude du lien entre HbA1c préopératoire et MINS aurait été intéressante, une étude antérieure de faible puissance ayant déjà montré une majoration de 30% du risque d’élévation de la troponine pour chaque point d’HbA1c supplémentaire dans une population de patients opérés en chirurgie vasculaire [5].

Quoi qu’il en soit, cette étude montre clairement que la présence d’une hyperglycémie en préopératoire d’une chirurgie non cardiaque est un marqueur pronostic des complications cardiovasculaires potentielles et justifie la mise en place d’une surveillance post-opératoire étroite. D’autres études seront néanmoins nécessaires pour déterminer si une intervention tentant de diminuer cette hyperglycémie avant de débuter la chirurgie permettrait d’améliorer le pronostic post-opératoire.

 

Références

[1] Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010 ;375:2215.

doi: 10.1016/S0140-6736(10)60484-9

 

[2] Badawi O et al. Association between intensive care unit-acquired dysglycemia and in-hospital mortality. Crit Care Med 2012;40:3180.

doi: 10.1097/CCM.0b013e3182656ae5

 

[3] Botto F et al. Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Anesthesiology 2014;120:564.

doi: 10.1097/ALN.0000000000000113

 

[4] Devereaux PJ et al. Association of postoperative high-sensitivity troponin levels with myocardial injury and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2017;317:1642.

doi: 10.1001/jama.2017.4360

 

[5] Feringa HH et al. Impaired glucose regulation, elevated glycated haemoglobin and cardiac ischaemic events in vascular surgery patients. Diabet Med 2008;25:314.

doi: 10.1111/j.1464-5491.2007.02352.x

 

Chirurgie

Diabète

Hyperglycémie

Souffrance myocardique

Troponine

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Team Novo Nordisk, saison 2018-2019, résumé 2

Comme promis cet hiver, je vous donne régulièrement des nouvelles sur les résultats du Team Novo Nordisk sur les différents Tours auxquels elle participe.Au cours de ces dernières semaines, les bons résultats de sont enchaînés et nous allons les découvrir ensemble. Voici le résumé des participations du Team aux courses de Mars à début Août […]

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Glucagon faible dose : une alternative pour la prévention des hypoglycémies liées à l’activité physique chez les patients DT1 ?

Auteur : 

Michael Joubert

Date Publication : 

Juin 2018

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Article du mois en accès libre

 

Rickels MR et al. Mini-Dose Glucagon as a Novel Approach to Prevent Exercise-Induced Hypoglycemia in Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2018 May 18. pii: dc180051. doi: 10.2337/dc18-0051. [Epub ahead of print].

 

L’activité physique régulière est bénéfique chez les patients atteints de diabète de type 1 (DT1) car elle diminue l’HbA1c et les besoins en insuline, contribue à maintenir un poids corporel adapté, et réduit l’incidence ou la progression de la rétinopathie et de la néphropathie diabétique, de l’hypertension artérielle et de la dyslipidémie [1]. Il est ainsi recommandé à ces patients de pratiquer un minimum de 150 minutes par semaine d’activité physique d’intensité modérée à vigoureuse, la charge totale d’entraînement devant être idéalement répartie sur au moins 3 séances dans la semaine [2]. Cependant, comme chez les patients atteints de diabète de type 2 (DT2), cette recommandation est assez peu suivie. En effet, une majorité de patients DT1 passent moins de 30 min par jour à pratiquer une activité physique et la prévalence du surpoids et de l’obésité augmente régulièrement dans cette population [1]. Le principal frein à l’activité physique chez les patients DT1 est la peur de l’hypoglycémie et la difficulté de gestion du traitement et de la diététique afin de tenter d’éviter cette complication fréquente [3]. Différentes recommandations sont pourtant maintenant disponibles afin de guider les patients pour l’ajustement de leur insulinothérapie et pour l’évaluation de leurs besoins en glucides avant, pendant et après l’activité physique [4]. La quantité de glucides à consommer pendant une activité physique prolongée et/ou soutenue peut d’ailleurs être importante (jusqu’à 1g/min) et peut représenter un frein supplémentaire pour les patients qui ont par ailleurs une problématique de perte pondérale [5].

Physiologiquement, chez le sujet sain, lors d’une activité physique aérobie, la sécrétion d’insuline diminue et la sécrétion de glucagon augmente, ces deux phénomènes concourant à augmenter la production hépatique de glucose pour répondre aux besoins musculaires et éviter ainsi la diminution du taux de glucose plasmatique. Chez les patients DT1, la physiopathologie de l’hypoglycémie lors de l’activité physique combine l’absence de réduction de l’insulinémie ainsi qu’un défaut d’augmentation de la sécrétion de glucagon. En effet, l’insulinémie qui provient des injections exogènes d’insuline n’est pas diminuée lors de l’activité physique et peut même augmenter, du fait d’une mobilisation accrue des dépôts sous-cutanés d’insuline, induite par les mouvements du sujet. De plus, le défaut de sécrétion de glucagon est d’autant plus marqué que le diabète est ancien (atteinte progressive des cellules alpha des îlots de Langerhans) et qu’une hypoglycémie est survenue récemment, ce phénomène pouvant favoriser la survenue d’hypoglycémies itératives [6,7].

Les évaluations scientifiques des approches visant à réduire les apports en insuline ou à majorer les apports en glucides ont montré une efficacité partielle mais la persistance d’évènements hypo- et hyperglycémiques [8]. La prévention des hypoglycémies liées à l’activité physique par un apport de glucagon n’avait jamais antérieurement été testée, principalement du fait de l’absence de forme facilement administrable de glucagon. En effet, la forme largement disponible du glucagon se présente actuellement comme un lyophilisat qui doit être reconstitué dans un solvant immédiatement avant injection. Cette préparation est exclusivement utilisée dans le cadre de l’urgence, en cas d’hypoglycémie sévère, sous la forme d’une injection de 1000 µg (1 mg). Actuellement en développement, une nouvelle forme liquide, stable, non aqueuse de glucagon peut être administrée par voie sous-cutanée (SC) à des faibles doses de 75, 150 et 300 µg (MDG – mini-dose glucagon). Une précédente étude a montré que l’injection SC de 150 µg de MDG était aussi efficace qu’un resucrage oral en cas d’hypoglycémies modérées chez des patients DT1 [9]. Aux vues de ces résultats, Rickels MR et al. ont conduit une étude pour évaluer l’effet du MDG, comparativement aux approches classiques (réduction de l’insuline ou prise d’hydrates de carbone), sur la prévention des hypoglycémies induites par une activité physique aérobie dans une population de patients DT1.

Cette étude a été réalisée dans deux centres de diabétologie des Etats-Unis, chez des patients atteints de DT1 depuis plus de 2 années, âgés de 18 à 64 ans, traités par pompe à insuline, réalisant au moins 3 séances de 30 min d’activité aérobie chaque semaine, et dont l’IMC était inférieur à 30 kg/m². Les critères de non-inclusion comprenaient la survenue d’une hypoglycémie sévère dans les 12 derniers mois, la présence d’une rétinopathie diabétique évolutive, d’une neuropathie périphérique avec hypoesthésie des pieds, d’une neuropathie autonome cardiaque, la prise de béta-bloqueurs ou d’antidiabétiques non-insuliniques ou encore la conduite d’un régime hypocalorique en vue d’une perte pondérale. Quatre séances d’activité physique, espacées de 3 jours minimum, sur une période totale de 12 semaines, étaient réalisées par chaque patient de cette étude, permettant de tester en cross-over 4 modalités thérapeutiques différentes visant à éviter la survenue d’hypoglycémies induites par l’activité physique: pas d’intervention (séance contrôle) ; réduction de la basale d’insuline (séance basale) ; ingestion d’hydrates de carbone (séance glucides) ; administration de MDG (séance MDG). Chaque séance d’activité physique était identique, à type de marche rapide sur un tapis dont la vitesse et la pente étaient ajustées pour maintenir un effort de 45 min à 50-55% de la VO_2max préalablement déterminée par une épreuve d’effort cardio-métabolique chez chaque patient. Toutes les procédures thérapeutiques décrites ci dessous étaient mises en oeuvre en simple aveugle pour le patient. Pour la “séance contrôle”, un simulacre de réduction de dose de basale d’insuline et une injection SC de sérum physiologique étaient réalisés 5 min avant le début de l’activité physique. Pour la “séance basale”, une basale temporaire à 50% de la basale habituelle était débutée 5 min avant le début de l’activité physique et maintenue pendant toute la durée de l’effort. Une injection SC de sérum physiologique était également réalisée 5 min avant le début de l’activité physique. Pour la “séance glucides”, aucune adaptation de basale ni injection sous-cutanée n’était réalisée. Une quantité de 20g de glucose était donnée à ingérer au patient 5 min avant le début de l’activité physique, ainsi qu’après 30 min d’effort (soit 40g au total). Pour la “séance MDG”, un simulacre de réduction de dose de basale d’insuline et une injection SC de 150 µg de MDG étaient réalisés 5 min avant le début de l’activité physique. Ainsi, la prise de glucides lors de la “séance glucides” était la seule procédure réalisée en ouvert. L’ordre des 4 séances était randomisé pour chaque patient. Des échantillons sanguins étaient prélevés, grâce à un cathéter veineux posé 1 heure avant le début de l’activité physique, au temps -30, -15, -5 et 0 min avant l’activité physique; au temps 5, 10, 15, 25, 35, 45 min pendant l’effort et au temps 50, 55, 60, et 75 min après la fin de l’effort. La glycémie plasmatique était mesurée extemporanément sur ces échantillons, permettant d’interrompre l’effort en cas de valeur < 70 mg/dL pendant la période d’activité physique. D’autres prélèvements étaient réalisés à 90, 105, 120, 135 et 165 min, après qu’un repas standard (44-50g de glucides représentant 55% des calories) soit pris à la 75ème minute, couvert par un bolus repas, réalisé à la 70ème minute, selon le ratio habituel du patient. De plus, les patients portaient un CGM Dexcom G4 pendant toute la durée de l’étude.

Quinze patients ont pu réaliser l’ensemble de l’étude, c’est à dire les 4 séances d’activité physique. Leur âge médian était de 30 ans (IQR 25-43), leur IMC de 24 kg/m² (23-27), leur ancienneté de diabète de 22 années (14-31), leur HbA1c de 6,8 % (6,5-7,6) et leur VO_2max de 42 mL/kg/min (35-51). La glycémie était identique avant les quatres séances d’activité physique, entre 115 et 120 mg/dL. En revanche, à la fin de l’activité physique, la glycémie était significativement plus basse lors des séances “contrôle” et “basale” comparativement aux séances “glucides” et “MDG” (86±30 et 85±25 comparativement à 174±59 et 161±39 mg/dL, respectivement ; p<0,001). Après le repas standardisé au décours de l’activité physique, les glycémies ont convergé après les 4 séances pour aboutir à des valeurs similaires à 90 minutes du début du repas (178±57, 160±67, 209±67 et 187±71 mg/dL, respectivement). Comme on pouvait s’y attendre, la glucagonémie était significativement plus basse pendant les séances “contrôle”, “basale” et “glucides” comparativement à la séance “MDG” (55±12, 53±9 et 61±21 comparativement à 424±201 pg/mL ; p<0,001). En revanche, l’insulinémie n’était pas différente au cours des 4 séances d’activité physique, notamment lors de la séance “basale” où la procédure de réduction du débit d’insuline n’a pas eu l’effet escompté (24±16, 23±10, 25±14 et 22±13 mU/mL). Après le repas test, la glucagonémie après séance “MDG” est revenue rapidement au niveau basal observé aprés les 3 autres séances et l’insulinémie a augmenté modérément après les 4 séances de façon superposable (insulinémie à 90 min du repas test : 40±20, 40±23, 50±39 et 36±16 mU/mL).

Pendant la période d’activité physique et la phase de récupération précoce, 6 et 5 évènements hypoglycémiques < 70 mg/dL sont survenus après les séances “contrôle” et “basale” comparativement à aucun évènement après les séances “glucides” et “MDG”. Concernant les évènements hyperglycémiques > 250 mg/dL pendant cette même période, les investigateurs en ont dénombré 0, 0, 5 et 1, après les 4 différentes séances, respectivement. Ces résultats ont été retrouvés sur les critères CGM avec un temps en hypo < 70 mg/dL de 12, 10, 0 et 1% (p=0,02) et un temps en hyper > 250 mg/dL de 0, 0, 11 et 5% (p=0,009) après les 4 différentes séances, respectivement. En revanche, les critères CGM n’étaient plus différents après les 4 séances dès la période de récupération précoce, après le repas test, dans l’après-midi, ni la nuit qui suivait la séance d’activité physique.

En résumé, cette étude montre que l’injection SC d’une mini dose de 150 µg de glucagon est une procédure efficace pour prévenir la survenue d’hypoglycémies pendant l’activité physique. Cette procédure était aussi efficace que l’ingestion de 40 g de glucides pour prévenir les hypoglycémies mais était associée à un moindre risque d’hyperglycémie. Cette étude rappelle également que les stratégies visant à réduire l’insulinémie active en vue d’une activité physique sont difficiles à mettre en oeuvre. En effet, dans ce protocole, la mise en place d’une basale temporaire à 50% de la basale habituelle 5 min avant et pendant toute la durée de l’effort ne permettait pas d’obtenir de réduction de l’insulinémie et n’avait donc aucun effet sur la réduction des hypoglycémies qui survenaient avec la même fréquence que lors de la séance “contrôle”. Des études antérieures ont cependant montré des résultats discordants de cette procédure de réduction du débit d’insuline qui peut tout de même s’avérer efficace si la réduction du débit est notamment plus marquée ou effectuée plus précocément avant le début de l’effort [8,10].

Plusieurs limites de cette étude doivent être soulignées. Tout d’abord, l’injection de glucagon SC a entraîné des nausées (sans vomissements) chez 2/15 patients dans ce protocole, comme cela a déjà été rapporté dans des études antérieures utilisant le glucagon à faible dose pour le traitement d’hypoglycémies modérées [9,11]. On rappelle également qu’en cas d’injection d’une dose de 1 mg de glucagon en situation d’hypoglycémie sévère, environ 1/3 des patients présentent des nausées sans ou avec vomissements. Par ailleurs, l’activité physique dans cette étude était calibrée et une seule intensité et une seule durée ont été testées. Il est donc difficile d’extrapoler ces résultats à une pratique plus libre et plus diversifiée de l’activité physique. Des études de “vraie vie” seraient indispensables pour valider, en routine, l’utilisation du glucagon faible dose pour prévenir les hypoglycémies induites par le sport. Enfin, la sécurité au long cours du glucagon en utilisation régulière nécessite d’étre testée. Quoi qu’il en soit, cette étude montre que l’utilisation du glucagon à faible dose avant le sport est aussi efficace que la prise de glucides pour éviter les hypoglycémies induites par l’activité physique. Cette alternative pourrait donc être intéressante pour les sujets DT1 sportifs, d’autant plus chez les patients qui ont un objectif pondéral pour lequel ils ne souhaitent pas être contraints de consommer de trop grandes quantités de glucides.

 

Références

[1] Bohn B et al. Impact of physical activity on glycemic control and prevalence of cardiovascular risk factors in adults with type 1 diabetes: a crosssectional multicenter study of 18,028 patients. Diabetes Care 2015;38:1536-1543.

doi: 10.2337/dc15-0030

 

[2] Colberg SR et al. Physical activity/exercise and diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2065-2079.

doi: 10.2337/dc16-1728

 

[3] Brazeau AS et al. Barriers to physical activity among patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2008;31:2108-2109.

doi: 10.2337/dc08-0720

 

[4] Pinsker JE et al. Techniques for exercise preparation and management in adults with type 1 diabetes. Can J Diabetes 2016;40:503-508.

doi: 10.1016/j.jcjd.2016.04.010

 

[5] Francescato MP et al. Prolonged exercise in type 1 diabetes: performance of a customizable algorithm to estimate the carbohydrate supplements to minimize glycemic imbalances. PLoS One 2015;10:e0125220.

doi: 10.1371/journal.pone.0125220

 

[6] Mallad A et al. Exercise effects on postprandial glucose metabolism in type 1 diabetes: a triple-tracer approach. Am J Physiol Endocrinol Metab 2015;308:E1106-E1115.

doi: 10.1152/ajpendo.00014.2015

 

[7] Galassetti P et al. Effect of antecedent hypoglycemia on counterregulatory responses to subsequent euglycemic exercise in type 1 diabetes. Diabetes 2003;52:1761-1769.

PMID: 12829644

 

[8] Franc S et al. Insulin-based strategies to prevent hypoglycaemia during and after exercise in adult patients with type 1 diabetes on pump therapy: the DIABRASPORT randomized study. Diabetes Obes Metab 2015;17:1150-1157.

doi: 10.1111/dom.12552

 

[9] Haymond MW et al. Nonaqueous, mini-dose glucagon for treatment of mild hypoglycemia in adults with type 1 diabetes: a dose-seeking study. Diabetes Care 2016;39:465-468.

doi: 10.2337/dc15-2124

 

[10] Riddell MC et al. Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:377-390.

doi: 10.1016/S2213-8587(17)30014-1

 

[11] Haymond MW et al. T1D Exchange Mini-dose Glucagon Study Group. Efficacy and safety of mini-dose glucagon for treatment of nonsevere hypoglycemia in adults with type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2017;102:2994-3001.

doi: 10.1210/jc.2017-00591

 

Activité physique

Diabète de type 1

Glucagon

Hypoglycémie

Injection sous-cutanée

Insuline

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Niveau d’HbA1c et pronostic de cicatrisation des troubles trophiques du pied chez les personnes diabétiques : une relation pas si étroite…

Auteur : 

Ariane Sultan

Date Publication : 

Mai 2018

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Article du mois en accès libre

 

D’après Betiel K. Fesseha et al. Association of Hemoglobin A_1c and Wound Healing in Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care 2018 Apr; dc171683. doi: 10.2337/dc17-1683

 

Les patients porteurs d’un trouble trophique du pied ou « pied diabétique » présentent une altération de leur qualité de vie mais également un risque d’amputation de membre inférieur et une réduction de leur espérance de vie avec une mortalité à 5 ans estimée à 55% chez les patients avec plaie ischémique et 77% chez ceux ayant déjà subi une amputation de membre inférieur…Quand on sait, en plus, que la prévalence est de 4 à 10%, et qu’environ 25% des patients présenteront une plaie cours de leur vie, force est de constater qu’il s’agit d’une complication grave et fréquente du diabète [1,2]

Il est bien établi que le contrôle de la glycémie permet de réduire le risque de complication microvasculaire mais également le risque d’amputation à la condition qu’il soit associé à la prise en charge des autres facteurs de risque cardio-vasculaire [3].  En revanche, l’impact du contrôle glycémique en prévention secondaire des plaies (par exemple prévention des plaies chez un patient atteint d’une neuropathie diabétique) ou en prévention tertiaire (prévention des amputations chez un patient porteur d’une plaie du pied) est beaucoup moins clair. Ainsi, les données de la littérature montrent des résultats mitigés en ce qui concerne l’impact du contrôle glycémique sur la cicatrisation, le délai de cicatrisation et le taux d’amputation. Mais il s’agit souvent d’études ayant utilisé des mesures de contrôle glycémique effectuées avant la prise en charge de la plaie, ne permettant pas de conclure sur l’impact de l’équilibre glycémique sur la cicatrisation.

L’objectif de l’étude prospective observationnelle publiée dans Diabetes Care est double : (i) évaluer l’association entre niveau d’HbA1c et cicatrisation et (ii) évaluer l’impact de la variation d’HbA1c sur la cicatrisation, chez des patients diabétiques avec pied diabétique. L’hypothèse est qu’un contrôle glycémique adapté serait associé à une diminution du délai de cicatrisation.

La prise en charge des patients était effectuée par une équipe multidisciplinaire, les objectifs d’HbA1c individualisés en fonction des patients. En ce qui concerne l’équilibre du diabète, le suivi par un médecin diabétologue était réalisé tous les 3 mois. La fréquence de suivi de la plaie était adaptée à son évolution, avec des consultations qui pouvaient être très rapprochées (hebdomadaires si besoin). Ont été inclus dans l’étude les personnes diabétiques avec pied diabétique, exclusion faite des patients nécessitant une amputation majeure en urgence et ceux susceptibles de ne pas suivre les recommandations de prise en charge…

Le dosage d’HbA1c était effectué comme recommandé tous les 3 mois. L’évaluation de la variation de l’HbA1c utilisait 2 paramètres : (i) le nadir de variation de l’HbA1c (défini par la différence entre HbA1c initiale et valeur la plus basse d’HbA1c obtenue dans le suivi) et (ii) la variation moyenne d’HbA1c (calculée par la différence entre HbA1c à l’inclusion et moyenne des autres HbA1c mesurées pendant le suivi). Une HbA1c entre 6,5 et 8% était considérée comme un objectif glycémique acceptable pour la plupart des patients, une HbA1c supérieure à 8% témoignait d’un déséquilibre glycémique et était en faveur d’un contrôle glycémique optimisé si inférieure à 6,5%. Les plaies ont été gradées selon le WIfI (classification de la Société de Chirurgie Vasculaire), intégrant la taille de la plaie, la présence d’une ischémie et d’une infection.   La cicatrisation était définie par une épithélialisation complète de la plaie, avec restauration fonctionnelle et anatomique. La plaie justifiant d’une amputation était considérée comme un échec de traitement. Plusieurs modèles statistiques ont été effectués, avec différents facteurs d’ajustement sur les potentiels facteurs confondants.

Au total, 270 sujets diabétiques ont été inclus (584 plaies), majoritairement porteurs d’un diabète de type 2 multi-compliqué traité par insulinothérapie. L’HbA1c à l’inclusion était de 8,1%. Sur les 584 plaies, 450 ont cicatrisé, avec une cicatrisation maintenue à 2 mois dans 85,6% des cas.

Les résultats montrent :

• un taux de cicatrisation comparable (à 90 jours et à plus long terme) quelle que soit l’HbA1c initiale, y compris après ajustement sur les facteurs confondants
• une association paradoxale mais significative entre nadir d’HbA1c le plus élevé et cicatrisation, chez les sujets avec HbA1c à l’inclusion inférieure à 7,5%, y compris après ajustement sur les facteurs confondants dont les doses d’insuline
• une absence d’association entre variation moyenne d’HbA1c et cicatrisation.

 

Cette étude confirme des résultats déjà obtenus, à savoir l’absence d’association entre niveau HbA1c initiale et cicatrisation. On est un peu surpris par l’association positive retrouvée entre augmentation de l’HbA1c chez les sujets initialement bien équilibrés et pronostic favorable de cicatrisation, résultat non confirmé si l’on utilise le paramètre de la variation moyenne de l’HbA1c… Quoiqu’il en soit, cette étude observationnelle ne démontre pas d’association claire entre contrôle glycémique et cicatrisation chez des sujets avec plaie du pied diabétique. Certains facteurs n’ont cependant pas été pris en compte, à savoir le taux d’hémoglobine, l’état nutritionnel et l’adhésion à la décharge, les deux derniers facteurs étant pourtant très impliqués dans le pronostic de cicatrisation. A quand une étude randomisée pour évaluer l’impact du contrôle glycémique sur le pronostic de cicatrisation ?

 

Références

[1] Fortington LV et al. Short and long term mortality rates after a lower limb amputation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;46: 124–131.

doi: 10.1016/j.ejvs.2013.03.024

 

[2] Moulik PK et al.  Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care 2003;26:491–494.

doi: 10.2337/diacare.26.11.3200

 

[3] Gaede P et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580–591.

doi: 10.1056/NEJMoa0706245

 

Cicatrisation

HbA1c

Pied diabétique

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Prévalence alarmante du diabète de type 2 chez les patients infectés par le VIH, quels facteurs de risque ?

Auteur : 

Camille Vatier

Date Publication : 

Avril 2018

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Article du mois en accès libre

 

Duncan AD et al. Type 2 diabetes prevalence and its risk factors in HIV: A cross-sectional study. Plos One 2018 march;13:(3):e0194199. doi: 10.1371/journal.pone.0194199

 

Depuis le milieu des années 1990, des progrès importants dans les traitements antirétroviraux (ARV) ont permis une diminution de la morbidité et de la mortalité associées à l’infection par le VIH, la morbidité des patients vivants avec le VIH (PLWH) étant désormais commune à celle de la population générale. Le virus du VIH lui même ainsi que certains traitements ARV sont associés à une augmentation du risque de développer certaines comorbidités chroniques incluant le diabète de type 2, dont la prévalence est estimée à 4 fois supérieure dans la population de PLWH par rapport à la population générale [1,2]. Si les facteurs de risque de diabète de type 2 sont bien établis dans la population générale [3], certains facteurs spécifiques ont été identifiés chez les PLWH, comme le niveau d’immunosuppression et l’exposition aux ARV [4,5]. Afin de mieux comprendre les raisons de l’augmentation de la prévalence du DT2 chez les PLWH, et afin de pouvoir développer des stratégies de prévention spécifiques, Duncan et al. ont réalisé une étude transversale de cohortes ethniquement diversifiées, pour identifier les facteurs de risque de pré-diabète et de DT2 spécifiquement chez les PLWH.

Les patients VIH suivis dans trois centres ambulatoires londoniens couvrant une zone de forte prévalence d’infection par le VIH et des ethnies diverses ont été inclus dans ces cohortes. Les données des cohortes ont été collectées en 2005 et en 2014-2015. La cohorte de 2005 a été étudiée pour définir le profil métabolique des patients VIH [6]. La cohorte de 2014-2015 a été recrutée pour permettre une description minutieuse des facteurs de risque associés au DT2 et pour permettre une comparaison dans le temps.  Une approche de sélection randomisée a été réalisée pour la cohorte de 2005 : un patient sur trois se présentant dans les centres ambulatoires était invité à participer, en excluant le recrutement par les médecins spécialisés dans le métabolisme (les patients pouvant être inclus dans le cadre du suivi par un généraliste). Trois cent trente-sept des patients inclus dans cette cohorte, soit 33% de la cohorte, avaient un résultat de glycémie à jeun disponible. La comparaison de ces patients avec le reste de la cohorte ne retrouvait pas de différence en terme de caractéristiques démographiques, médicales ou concernant l’infection par le VIH. La cohorte 2014-2015 a été recrutée en utilisant une méthode de randomisation structurée à partir d’une grille stratifiée par tranches d’âge de 10 ans, par sexe, et par ethnicité (caucasien, noir africain, antillais ou autre) pour limiter les biais concernant ces paramètres démographiques. L’objectif de la stratification était d’assurer la représentativité de la cohorte, notamment concernant les femmes et les minorités ethniques souvent sous-représentées dans les études cliniques [7]. Les participants correspondaient à des patients consultant en réponse à des publicités des centres ambulatoires pour réaliser un dépistage métabolique, des patients suivis dans ces centres (un patient sur trois), et des patients adressés par des professionnels de santé. La taille de la cohorte a été calculée à partir des données issues de la cohorte de 2005 qui avait une prévalence d’anomalies glucidiques de 25% avec un IMC moyen de 25,8kg/m² avec une marge d’erreur de 5%, représentant une cohorte de 339 patients.

Dans ces deux cohortes, les informations ont été collectées de façon prospective à partir des rapports médicaux incluant : l’IMC (maigreur si <18,5kg/m², normal entre 18,5 et 24,9kg/m², surpoids entre 25 et 29,9kg/m² et obésité si ≥30kg/m²), le tour de taille (classé selon les critères du syndrome métabolique de la fédération internationale du diabète (IDF) [8]), la pression artérielle (calculée comme la moyenne de trois mesures successives, et classée en hypertension si > 140/80 mmHg ou en cas de traitement anti hypertenseur) ; le statut tabagique (jamais, tabagisme actuel ou tabagisme passé), la concentration en vitamine D (valeur la plus récente des 3 dernières années), le risque cardiovasculaire à 10 ans calculé à partir de l’échelle de Framingham, le statut lipidique (dyslipidémie si cholestérol total, LDL-cholestérol ou triglycérides > 5,2 mmol/l, 3 mmol/l et 2,2 mmol/l respectivement ou HDL-cholestérol <1,2 mmol/l). Chaque participant a eu une mesure de la glycémie à jeun après 10 à 12 heures de jeûne, afin de le classer selon son statut glycémique : DT2 connu, glycémie à jeun normale ≤5,9mmol/l, hyperglycémie modérée à jeun entre 6 et 6,9mmol/l et DT2 si ≥7mmol/l). De plus, l’âge, le genre, l’ethnie, l’histoire cardiovasculaire, la durée de l’infection par le VIH, le traitement actuel et l’histoire des traitements ARV, la notion de lipodystrophie, une co-infection par un virus d’hépatite ont été collectées. En 2015, les données se sont enrichies de la fréquence de consommation de fruits et légumes (< ou > cinq portions par jour), du nombre d’heures d’activité physique par semaine, de l’histoire cardiovasculaire et d’accidents vasculaires recueillis de façon distincte, de l’histoire familiale de diabète, de la présence d’une maladie rénale chronique, des variations pondérales dans les 12 mois suivant l’initiation des ARV, de la présence d’une stéatose hépatique (définie par une biopsie, une IRM ou un fibroscan), et du nadir de CD4. Les ARV associés au développement de l’insulinorésistance étaient : zidovudine, didanosine, stavudine, zalcitabine, indinavir et de fortes doses de ritonavir, conformément à la littérature. Le syndrome métabolique était défini selon les critères de l’IDF [8].

Les données issues de ces deux cohortes ont été comparées. Pour la cohorte de 2015, le risque relatif de développer un diabète a été comparé à celui de la population générale en utilisant le score Qdiabetes [9]. La cohorte de 2005 regroupait 227 participants (77% d’hommes) et celle de 2015, 338 (74% d’hommes). Ces deux cohortes étaient diversifiées sur le plan ethnique avec 61 pays de naissance, correspondant à la population de Londres. En 2015, 58% des participants étaient en surpoids ou obèses. En comparaison à la cohorte de 2005, la cohorte de 2015 était en moyenne plus vieille, plus lourde, plus hypertendue, avec une infection par le VIH plus longue et plus traitée par des ARV, mais moins tabagique et moins lipodystrophique. La prévalence d’une anomalie de la glycémie à jeun était de 24,9% en 2005 et de 32,3% en 2015, avec une même prévalence d’hyperglycémie modérée à jeun (18,1% en 2005 et 17,2% en 2015, p=0,76) et une augmentation de la prévalence de DT2 (6,8% en 2005 et 15,1% en 2015, p=0,003). Les facteurs significativement associés à une anomalie de la glycémie à jeun dans ces deux cohortes étaient : le tour de taille, l’hypertension, la durée de l’infection par le VIH et l’utilisation d’ARV. L’exposition aux ARV et l’IMC n’étaient associés au DT2 que dans la cohorte de 2015. Parmi les données recueillies exclusivement dans la cohorte de 2015, la stéatose hépatique, le faible niveau d’activité physique et la prise de poids à l’initiation des ARV étaient associés à une anomalie de la glycémie à jeun (p<0,001). Une analyse en régression logistique a été réalisée à partir de la cohorte de 2015, avec tout d’abord les facteurs de risque modifiables, puis les facteurs non modifiables puis tous les facteurs. Les facteurs de risque modifiables (stéatose hépatique, hypertension, ratio HDL/triglycérides et activité physique) sont le plus fortement associés à la prédiction d’une anomalie de la glycémie à jeun, plus encore que les facteurs liés au VIH (durée de l’infection par le VIH, poids pris à l’initiation des ARV) et que les facteurs non modifiables (âge). La stéatose hépatique et l’hypertension étant les meilleurs prédicteurs avec un odds ratio à 7,28 (p<0,001) et 2,58 (p=0,003), respectivement. Le nadir de CD4 et la fréquence de consommation de fruits et légumes étudié dans la cohorte de 2015 n’était pas significativement associé au risque d’anomalie glycémique à jeun.

Ce travail rétrospectif souligne la prévalence alarmante des anomalies de la glycémie à jeun dans une cohorte de patients VIH d’ethnies variées avec environ 1 patient sur 3 pré-diabétiques ou DT2. Cette étude identifie le rôle de facteurs de risque conventionnels et spécifiques à la population VIH de prédire le risque de DT2 et montre le poids important des facteurs de risque modifiables. Entre 2005 et 2015, les cohortes ont vieilli, ont une plus longue durée d’infection par le VIH et une plus longue exposition aux ARV, déterminants importants des anomalies glucidiques. Cependant, d’autres facteurs semblent déterminants dans ce travail comme l’adiposité centrale dont la prévalence a augmenté en 2015. Dans ce contexte de prévalence alarmant, l’identification des facteurs de risque de développer un diabète dans la population de patients vivants avec le VIH est indispensable pour développer une stratégie de prévention et de traitement spécifique. Si autrefois l’infection par le VIH était associée à une mort prématurée et à une maigreur, rendant les facteurs de risque conventionnels du diabète non relevant dans cette population, aujourd’hui, les patients infectés par le VIH vivent plus longtemps et la prévalence du surpoids et de l’obésité abdominale augmentent pour devenir comparable à la population générale [10]. Ce travail explique pourquoi la prévalence du DT2 augmente chez les PLWH : le changement de l’incidence des facteurs de risque conventionnels (âge, IMC) et la combinaison avec des facteurs spécifiques de l’infection par le VIH en sont à l’origine. La durée de l’infection par le VIH, le traitement ARV (plus spécifiquement les traitements métaboliquement toxiques), la prise de poids après initiation du traitement ARV et la présence de lipodystrophies sont significativement associés au risque d’anomalie glucidique mais surtout la stéatose hépatique et l’hypertension, plus encore que l’âge qui sont prédictifs du risque de développer un diabète. La prévalence du DT2 dans ces cohortes de patients VIH était de 6,8% en 2005 et 15,1% en 2015, en partie du fait de l’augmentation de l’âge et de l’lMC. Les implications de ces résultats concernent des millions de patients dans le monde, vivant avec le VIH. Pour améliorer leur prise en charge, il semble important d’augmenter le dépistage du diabète chez ces patients et de dépister les facteurs de risque comme la stéatose hépatique et l’hypertension, en plus d’être proactif sur le mode de vie. Des études d’intervention sur l’impact du changement de mode de vie et des régimes dans cette population semblent indispensables pour connaître l’efficacité sur les facteurs de risque de diabète et proposer une stratégie thérapeutique adaptée.

 

Références

[1] Monroe AK, et al. Diagnosing and managing diabetes in HIV-infected patients: current concepts. Clin Inf Dis 2015; 60(3) :453-62.

doi: 10.1093/cid/ciu779

 

[2] Brown TT, et al. Antiretroviral therapy and the prevalence and incidence of diabetes mellitus in the multicentre AIDS cohort study. Arch Int Med 2005;165(10):1179-82.

doi: 10.1001/archinte.165.10.1179

 

[3] American Diabetes Association;Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S81-90.

doi: 10.2337/dc13-S067

 

[4] Hadigan C, et al. Diabetes mellitus type 2 and abnormal glucose metabolism in the setting of human immunedeficiency virus. Endocrinol Metab Clin North Am 2014;43:685-696.

doi: 10.1016/j.ecl.2014.05.003

 

[5] Ledergerber B, et al. Factors associated with the incidence of type 2 diabetes mellitus in HIV-infected participants in the Swiss HIV Cohort Study. Clin Infect Dis 2007;45(1): 111-9.

doi: 10.1086/518619

 

[6] Aboud M, et al. Cardiovascular risk evaluation and antiretroviral therapy effects in an HIV cohort: implications for clinical management: the CREATE 1 study. Int J Clin Pract 2010;64(9): 1252-19.

doi: 10.1111/j.1742-1241.2010.02424.x

 

[7] Redwood S, et al. Under-representation of minority ethnic groups in research-call for action. Br J Gen Pract 2013;63(612): 342-3.

doi: 10.3399/bjgp13X668456

 

[8] Alberti KG, et al. Metabolic syndrome-a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med 2006 23(5): 469-80.

doi: 10.1111/j.1464-5491.2006.01858.x

 

[9] Hippisley-Cox J, et al. Predicting risk of type 2 diabetes in England and Wales: prospective derivation and validation of QDScore. BMJ 2009;338: b880Br.

doi: 10.1136/bmj.b880

 

[10] Public Health England (2015). The Public Health Outcomes Framework for England, 2013-2016.

 

Antirétroviraux

Cohorte

Diabète de type 2

Hypertension artérielle

Pré-diabète

Stéatose hépatique

VIH

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Le risque de suicide est augmenté après chirurgie bariatrique !

Auteur : 

Manuel Dolz

Date Publication : 

Mars 2018

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Article du mois en accès libre

 

Neovius M et al. Risk of suicide and non-fatal self-harm after bariatric surgery: results from two matched cohort studies. Lancet Diabetes Endocrinol 2018 march;6:197-207. 10.1016/S2213-8587(17)30437-0

 

La chirurgie bariatrique permet de réduire significativement de nombreux risques auxquels sont exposés les patients obèses : mort prématurée, événements cardiovasculaires, diabète et son cortège de complications micro et macrovasculaires… Les niveaux de preuve sont élevés et la balance bénéfices/risques est clairement en faveur de la chirurgie pour tous ces critères. Toutefois, un problème émerge dans la littérature : celui de l’impact de la chirurgie de l’obésité sur la santé mentale de nos patients. Ainsi, plusieurs publications signalent une augmentation de l’abus d’alcool ou de traitements anxiolytiques ou antidépresseurs après certaines interventions [1,2]. Il apparaît aussi des alertes sur l’existence d'un risque accru de suicide après chirurgie comparativement à la population générale ou aux patients obèses non opérés [3]. Ces constatations ne sont toutefois pas systématiquement rapportées [4,5]. Ainsi dans une étude danoise de cohorte qui avait exclu les patients ayant des antécédents de contact avec les services psychiatriques, la fréquence des suicides n’était pas différente entre les patients traités par chirurgie bariatrique et ceux admis à l'hôpital avec un diagnostic d'obésité mais n'ayant pas subi de chirurgie bariatrique [4].

Neovius M et al ont donc réalisé cette étude dans le but de comparer le risque de suicide ou de tentative d’autolyse chez des sujets obèses opérés comparativement à des obèses non opérés, en tenant compte du statut psychiatrique à l’inclusion. Pour cela, Ils ont utilisé les données de la Swedish Obese Subjects (SOS) study [6] et celles d’une étude nationale combinant le registre scandinave de chirurgie de l'obésité (SOReg) [7] et la base de données Itrim Health Database (Itrim).
Rappelons que SOS est une étude d’intervention prospective, non-randomisée, contrôlée incluant des sujets obèses recrutés entre 1987 à 2001. Les patients choisissant la chirurgie constituaient le groupe chirurgical (n=2010). Le choix de la procédure dans le groupe de chirurgie bariatrique a été fait par le chirurgien (265 [13%] bypass gastriques, 376 [19%] anneaux gastriques, et 1369 [68%] sleeve gastrectomies). Le groupe contrôle, composé de 2037 individus obèses choisissant de ne pas subir une chirurgie, avait les mêmes critères d’inclusion (âgés de 37 à 60 ans et un IMC≥34 kg/m² chez les hommes et ≥38 kg/m² chez les femmes) et d'exclusion (dont la boulimie, l’abus de drogues ou d'alcool, les problèmes psychiatriques ou de coopération contre-idiquant la chirurgie bariatrique). Les patients témoins ont reçu le traitement non chirurgical de l'obésité habituellement mis en œuvre dans leur centre d'inclusion. Il n’y a eu aucune tentative pour standardiser le traitement non chirurgical, qui allait de l'intervention sophistiquée sur le mode de vie à l'absence de traitement. Ces 2 groupes étaient appariés sur 18 variables, dont quatre variables psychosociales possédant une association documentée avec la mort, et deux traits de personnalité liés à la préférence thérapeutique.
Le SOReg est un registre prospectif national débuté en 2007 couvrant 98,5% des interventions bariatriques réalisées en Suède. Parmi les 30081 patients de SOReg ayant eu une chirurgie bariatrique au cours de la période d'étude (du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2012), 26388 (88%) ont eu un bypass gastrique et étaient éligibles. La base de données Itrim recueille de manière prospective les données des personnes inscrites au programme Itrim de perte de poids commercial dans 38 centres à travers la Suède. Les centres utilisent une plateforme informatique commune pour le suivi trimestriel (par exemple, le poids corporel mesuré, le tour de taille et la pression artérielle…) et l’analyse des données a concerné 18365 (58%) des 31414 patients commençant le programme de modifications intensives du style de vie du 1er janvier 2006 au 31 décembre 2013. Après l'appariement des 2 cohortes (catégories d’âges, d’IMC, sexe, niveau d'éducation, diabète, maladies cardiovasculaires, antécédents d'automutilation, mésusage de substances, anti-dépresseurs, anxiolytiques et antécédents de soins psychiatriques), 20256 (77%) des participants traités par un bypass gastrique et 16162 (88%) participants traités par une modification intensive du mode de vie étaient disponibles pour analyse (SOReg plus Itrim).
Les participants au programme intensif Itrim (groupe contrôle) ont bénéficié d’une phase de perte de poids de 3 mois avec un régime hypocalorique ou très hypocalorique sur la base de l'IMC initial, des préférences personnelles et des contre-indications. Après la phase de perte de poids, les patients ont suivi un programme de maintien du poids de 9 mois incluant l'exercice (entraînement au centre 2-3 fois par semaine pendant 30-45 min et l'utilisation du podomètre pour encourager la marche) et des conseils diététiques. Les changements de comportement ont été facilités par un programme structuré, comprenant 20 séances d'une heure en groupe et des séances individuelles réalisées tout au long du programme. Le programme Itrim peut donc être assimilé à un « coaching », les patients n’étant pas livrés à eux-mêmes comme ont pu l’être certains patients du groupe contrôle de la SOS study. Toutefois, dans la SOS, les deux groupes ont eu un suivi identique avec des examens physiques et des questionnaires à l’inclusion, à 6 mois, et à 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 15 et 20 ans.
Cette différence de prise en charge dans les groupes contrôles a eu un impact sur les pertes pondérales moyennes des 2 cohortes. Ainsi, pour SOS, la perte de poids du groupe chirurgie et du groupe contrôle étaient respectivement de -23% (SD 11; -28kg [SD 14]) et 0 (8; 0kg [9]) à 2 ans, -17% (12; -21kg [15]) et 1% (13; 1kg [14]) à 10 ans et -16% (13; -21kg [17]) et -1% (14; -2kg [16]) à 15 ans. Dans la cohorte SOReg plus Itrim, la perte moyenne du poids sur 1 an était de -32% (7; -37kg [10]) dans le groupe chirurgie, et de -15% (9; -18kg [11]) dans le groupe contrôle.

Les morts par suicide, les visites médicales pour automutilation, abus de substances et autres causes psychiatriques, ainsi que pour les maladies cardiovasculaires, ont été récupérées à partir du Registre National des Causes de Décès et du Registre National des Patients. Les données sur l'utilisation de médicaments psychiatriques étaient retrouvées sur les registres d’inclusion de SOS et dans le registre des médicaments prescrits dans SOReg plus Itrim. L'utilisation autodéclarée de drogues dans SOS correspondait aux données du Registre National des Médicaments d'Ordonnance.

Au cours des 68528 années-personnes dans SOS (médiane 18 ans, IQR 14-21), les suicides ou les comportements auto-agressifs non mortels étaient plus élevés dans le groupe chirurgie (n=87) que dans le groupe témoin (n=49; [aHR] 1,78, IC 95% 1,23-2,57, p=0,0021); parmi ces événements, neuf étaient des suicides, dans le groupe chirugie et trois dans le goupe contrôle (3,06 [0,79-11,88], p=0,11). Après ajustement sur la présence d’un diabète et des maladies cardiovasculaires à l’inslusion, les résultats sont similaires pour le suicide ou l'automutilation non mortelle (1,74 [1,20-2,52], p=0,0033) et pour le suicide (3,33, [0,86-12,97], p=0,083). Ce sur-risque de suicide ou de comportements auto-agressifs non mortels était observé avec toutes les procédures par rapport aux témoins: bypass gastrique 3,48 [1,65-7,31], p=0,0010 ; anneau gastrique 2,43 [1,23-4,8], p=0,011 ; et sleeve-gastrectomie 2,25 (1·37-3·71), p=0,0015. L’intoxication médicamenteuse était la méthode la plus courante pour mourir par suicide (78% [7/9] pour la chirurgie et 100% [3/3] pour les témoins), ou par automutilation non fatale (70% [57/81] et 53% [25/47]). Parmi les neuf suicides dans le groupe chirurgie, cinq sont survenus chez des patients traités par bypass gastrique. L'abus de substance a été enregistré chez 48% [39/81] des patients du groupe chirurgie et 28% [13/47] des participants du groupe témoin avec des comportements auto-agressifs non fatals (p = 0,023).

C’est le même constat dans la cohorte SOReg plus Itrim. Au cours des 149582 années-personnes (médiane 3,9, IQR 2,8-5,2), les suicides ou les comportements auto-agressifs non mortels étaient plus élevés dans le groupe bypass gastrique (n=341) que dans groupe contrôle Itrim (n=84, aHR 3,16, 2,46-4,06, p<0,0001); parmi ces événements, 33 et 5 étaient des suicides, groupes bypass et contrôle respectivement (5,17, 1,86-14,37, p=0,0017). Comme dans SOS, l'intoxication était la méthode de suicide la plus courante (79% [26/33] pour la chirurgie et 80% [4/5] dans le groupe contrôle) et l'automutilation non fatale (68 % [214/316] et 59% [47/80]). Parmi les participants présentant des comportements auto-agressifs non mortels, les diagnostics de toxicomanie étaient plus fréquents après un bypass gastrique qu'après une modification intensive du mode de vie (51% [162/316] vs 29% [23/80], p=0,0003). Il n’y avait pas de lien entre le degré de perte de poids et le poids à l’inclusion et le risque de suicide ou d’événement d'automutilation non mortel.

Les résultats de cette étude apportent les preuves les plus fortes à ce jour d'une association entre chirurgie et comportement suicidaire. Certes il s’agit d’une association dans deux cohortes appariées non randomisées, mais possédant de grandes qualités complémentaires (suivi prolongé pour SOS, groupe intensif dans Itrim en particulier). Il faut garder à l’esprit que le suicide reste un événement rare en valeur absolue (neuf contre trois suicides dans SOS et trente trois contre cinq dans SOReg plus Itrim), et il est difficile d’imaginer la mise en œuvre d’un essai randomisé de taille et de durée suffisantes pour évaluer le risque de suicide après une chirurgie bariatrique.

D’autres études seront nécessaires pour mieux appréhender les mécanismes impliqués dans cette augmentation du taux de suicide. On peut bien sûr évoquer la piste de bouleversements psychologiques après la chirurgie (modification de l’image du corps, troubles des conduites alimentaires…), mais également celle d’altérations neuroendocriniennes avec des changements dans les systèmes de signalisation de la ghréline, du GLP-1, du NPY et des endocannabinoïdes (ainsi que les synergies potentielles entre ces changements) qui affectent non seulement le contrôle énergétique, mais aussi les réponses hédoniques avec des effets sur l'humeur, l'anxiété et la dépression. Par ailleurs des changements morphologiques induits par la chirurgie bariatrique peuvent également produire des altérations de l'absorption et du métabolisme de l'alcool (et de certains médicaments), une oxydation réduite de l'alcool et une vidange gastro-intestinale accélérée…

Y’avait-il un intérêt propre à mener cette étude en Suède au-delà de sa faisabilité tirant profit de la force des registres scandinaves ? En fait en 2014 en Suède, la prévalence d'un IMC≥35 kg/m² n’est pas plus inquiétante qu’ailleurs, estimée à 5-6%. Mais la Suède en 2013 avait l'un des pourcentages les plus élevés de procédures de chirurgie bariatrique dans le monde pour sa population totale (0,08 % contre 0,04% aux Etats-Unis) [8] et chez les patients opérés pour obésité, la prévalence de la dépression, de l'automutilation et de la toxicomanie avant chirurgie était environ deux fois plus élevée que dans la population générale de Suède [9], alors même que le taux de suicide normalisé selon l'âge pour 100000 habitants étaient de 12,3 en Suède, similaire à la moyenne des pays de l’OCDE (12,0) et aux États-Unis (12,5) [10]. Or dans les 2 cohortes, le sur-risque de suicide ou d'automutilation non mortelle persistait lors des analyses en sous-groupes tenant compte de l’existence ou non à l’inclusion de troubles psychiatriques ou d’antécédents d'automutilation. Cela souligne l’importance d’une sélection soigneuse des patients telle que mise en exergue par les recommandations. L'évaluation préopératoire ne doit donc pas seulement être diagnostique, mais doit être utilisée pour améliorer la sécurité et l'efficacité du traitement chirurgical en identifiant les zones de vulnérabilité potentielle, les défis et les forces pour créer un plan de traitement personnalisé. Il convient donc de bien faire la différence entre le risque collectif et le risque à l’échelle individuelIe. Il apparaît qu’un soutien psychologique postopératoire à long terme est tout aussi crucial et les mesures de soutien postopératoires devraient en particulier inclure une évaluation clinique pour identifier tout facteur de risque modifiable de suicide ou d'automutilation afin qu'une stratégie thérapeutique puisse être proposée pour réduire ce sur-risque.

 

Références

[1] Arterburn DE, Courcoulas AP. Bariatric surgery for obesity and metabolic conditions in adults. BMJ 2014; 349: g3961.

doi: 10.1136/bmj.g3961

 

[2] Courcoulas AP, et al. Long-term outcomes of bariatric surgery: a National Institutes of Health symposium. JAMA Surg 2014;149(12):1323-29.

doi: 10.1001/jamasurg.2014.2440

 

[3] Lagerros YT, et al. Suicide, self-harm, and depression after gastric bypass surgery: a nationwide cohort study. Ann Surg 2017;265(2):235-43.

doi: 10.1097/SLA.0000000000001884

 

[4] Kovacs Z, et al. Risk of psychiatric disorders, self-harm behaviour and service use associated with bariatric surgery. Acta Psychiatr Scand 2017;135(2):149-58.

doi: 10.1111/acps.12669

 

[5] Adams TD, et al. Health benefits of gastric bypass surgery after 6 years. JAMA 2012;308:1122-31.

doi: 10.1001/2012.jama.11164

 

[6] Sjostrom L, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357(8):741-52.

doi: 10.1056/NEJMoa066254

 

[7] Hedenbro JL, et al. Formation of the Scandinavian Obesity Surgery Registry, SOReg. Obes Surg 2015;25(10):1893-900.

doi: 10.1007/s11695-015-1619-5

 

[8] Angrisani L, et al. Bariatric surgery worldwide 2013. Obes Surg 2015;25(10):1822-32.

doi: 10.1007/s11695-015-1657-z

 

[9] Backman O, et al. Alcohol and substance abuse, depression and suicide attempts after Roux-en-Y gastric bypass surgery. Br J Surg 2016;103(10):1336-42.

doi: 10.1002/bjs.10258

 

[10] OECD. Suicide rates: age-standardised rates per 100 000 population, 2013 or latest available year.

http://www.oecd-ilibrary.org/economics/oecd-factbook-2015-2016/suicide-rates_factbook-2015-graph184-en

 

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Team Novo Nordisk, saison 2018

Comme vous le savez certainement, je suis un fan de vélo. Sport que je pratique moi-même, que ce soit dans les chemins à VTT, ou sur la route, (cf. #LeDefideFred ). Je suis un supporter d’une équipe cycliste, le Team Novo Nordisk, que l’on pourrait décrire comme « hors du commun« . Avant de continuer, je précise […]

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