L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est associée à un risque accru de progression ultérieure de la maladie rénale, d'événements cardiovasculaires et de décès, particulièrement chez les sujets vivant avec un diabète de type 2 (DT2) et chez ceux présentant une IRA nécessitant une dialyse (IRA-D) [1]. Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT-2) réduisent les événements rénaux et cardiovasculaires chez les personnes vivant avec un DT2 et une insuffisance rénale chronique (IRC) [2]. Cependant, les sujets ayant expérimenté une IRA sévère sont sous-représentés dans les principaux essais cliniques randomisés [3]. Par conséquent, le moment optimal pour introduire un iSGLT-2 après une IRA-D reste incertain [4].
L’objectif de cette étude était donc d’étudier les effets d’une prescription précoce versus tardive d’un iSGLT-2 chez des sujets adultes vivant avec un DT2 et sortant d’hospitalisation pour un épisode d’IRA-D.
Ainsi, les auteurs ont simulé un essai clinique, comparant la prescription d’iSGLT-2 dans les 30 jours suivant la sortie d’hospitalisation pour IRA-D, à celle prescrite entre 31 et 90 jours, chez des sujets vivant avec un DT2. Les dossiers médicaux électroniques du réseau mondial TriNetX, couvrant la période du 1er janvier 2015 au 1er septembre 2024 ont été utilisés. Les sujets étaient âgés de 18 ans ou plus, vivaient avec un DT2, avaient été hospitalisés en raison d’une IRA-D et leur récupération avait permis que la dialyse soit interrompue à la sortie d’hospitalisation. Le critère d’exclusion était la prescription d’iSGLT-2 au cours de l’année précédente. Le groupe d’initiation précoce comprenait les sujets ayant reçu une première prescription d’iSGLT-2 dans les 30 jours suivant la sortie, et le groupe d’initiation tardive comprenait ceux dont la première prescription avait eu lieu entre 31 et 90 jours. La date de référence pour le début du suivi était fixée à 90 jours après la sortie : à cette date, les sujets inclus devaient être vivants, ne pas être dialysés, ne pas avoir bénéficié d’une transplantation rénale et ne pas présenter un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) inférieur à 15 mL/min/1,73 m². Les critères d’évaluation principaux étaient (1) les événements rénaux indésirables (critère composite avec la reprise de la dialyse, l’apparition d’une insuffisance rénale terminale ou un DFGe inférieur à 15 mL/min/1,73 m²), (2) la mortalité toutes causes confondues, et (3) les événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE, comprenant l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral ischémique ou le décès d’origine cardiovasculaire). Certains critères d’évaluation de la sécurité à 6 mois ont également été recueillis (infections urinaires ou génitales, acidocétose, insuffisance cardiaque, hypoglycémie, rétinopathie diabétique, déplétion volémique). Les patients ont fait l’objet d’un suivi à compter de la date de référence (J90) jusqu’à la première survenue d’un critère d’évaluation principal, la perte de suivi, le décès, la censure administrative (14 mars 2025) ou une durée maximale de suivi de 5 ans, selon l’éventualité qui survenait en premier.
Parmi les 129 179 personnes éligibles, 4 406 (3,4%) avaient bénéficié de l’introduction d’un iSGLT-2 dans les 90 jours suivant leur sortie, dont 2 268 dans les 30 jours et 2 138 entre 31 et 90 jours. Après un appariement 1:1 par score de propension (âge, sexe, origine ethnique, fonction rénale, paramètres métaboliques, comorbidités cardiovasculaires et oncologiques, traitements antidiabétiques et cardiorénaux), 1 912 sujets ont été inclus dans chaque groupe pour l’analyse des résultats. Dans la cohorte appariée, l’âge moyen (écart-type) était de 63,0 (13,0) ans dans le groupe d’initiation précoce et de 62,8 (13,5) ans dans le groupe d’initiation tardive. La répartition entre les sexes était similaire entre les groupes (nombre d’hommes : respectivement 1 102 [57,6%] contre 1 112 [58,2%]), tout comme celle selon l’origine ethnique. Les comorbidités et les traitements cardiovasculaires, métaboliques et rénaux étaient également similaires. Au cours d’un suivi médian de 3,4 ans (IQR, 1,1-3,3 ans), la prescription précoce a été associée à un risque plus faible d’événements rénaux indésirables par rapport à la prescription tardive, avec la survenue d’événements rénaux chez 74 patients (3,9%) contre 119 patients (6,2%) respectivement (rapport de risque ajusté [AHR], 0,62 ; IC à 95%, 0,46-0,83 ; P = 0,001). Cette association semble principalement due à la composante liée au DFGe, avec un risque plus faible de progression vers un DFGe inférieur à 15 mL/min/1,73 m² en cas de prescription précoce versus tardive (AHR, 0,65 ; IC à 95%, 0,48-0,89 ; P = 0,006) plutôt qu’à la reprise de la dialyse (AHR, 0,98 ; IC à 95%, 0,73-1,30 ; P = 0,87). La prescription précoce n’était en revanche pas associée à la réduction de la mortalité toutes causes confondues par rapport à une prescription tardive (AHR 1,06 ; IC à 95%, 0,84-1,35 ; P = 0,63), ni au MACE (AHR, 1,03 ; IC à 95%, 0,80-1,34 ; P = 0,81). À noter qu’une interaction a été observée uniquement avec les événements rénaux chez les patients sous agonistes des récepteurs du GLP-1 (aGLP-1) (AHR avec aGLP-1 de 0,13 ; IC à 95%, 0,04-0,44 ; versus sans aGLP-1 de 0,84 ; IC à 95%, 0,60-1,17 ; P d’interaction = 0,004). Enfin, aucune différence significative n’a été observée concernant la sécurité.
En résumé, cette étude de cohorte utilisant un protocole de simulation d’essai clinique chez des adultes vivant avec un DT2, ayant présenté récemment une IRA-D, a montré que la prescription d’un iSGLT-2 dans les 30 jours suivant la sortie d’hospitalisation était associée à un risque plus faible d’événements rénaux indésirables par rapport à une prescription entre 31 et 90 jours. Aucune différence significative n’a été observée en termes de mortalité toutes causes confondues, de MACE ou de sécurité. Cette association s’explique principalement par la préservation de la fonction rénale, comme en témoigne une incidence plus faible d’un DFGe inférieur à 15 mL/min/1,73 m² dans le groupe d’initiation précoce, plutôt que par une réduction de la reprise de dialyse. L'association observée reste néanmoins à l'état d'hypothèse et doit encore être étudiée sur le plan mécanistique [5]. Cette étude présente plusieurs limites : (1) sa nature observationnelle ; (2) des biais de confusion liés à des facteurs non mesurés, tels que la gravité et la durée de l’hospitalisation initiale, ou encore des changements thérapeutiques survenus après la sortie et non recensés de manière fiable ; (3) l’omission potentielle d’événements survenus en dehors des établissements de santé participant à l’étude, n’ayant pas donné lieu à des consultations médicales ou n’ayant pas été codés ; (4) le caractère discontinu des dossiers médicaux empêchant une évaluation détaillée de la trajectoire du DFGe, et notamment de pouvoir distinguer une baisse transitoire du DFGe d’origine hémodynamique d’une atteinte rénale progressive.
En conclusion, chez des adultes vivant avec un DT2 et récupérant d’une IRA-D, la prescription d’un iSGLT-2 dans les 30 jours suivant la sortie d’hospitalisation versus dans les 31 à 90 jours, a été associée à un plus faible nombre d’événements rénaux. Bien que le moment optimal pour l’initiation d’un iSGLT-2 reste à déterminer, ces résultats suggèrent qu’une initiation précoce pourrait être bénéfique et justifient la réalisation d’essais cliniques prospectifs randomisés.
Références
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