Le diabète est une maladie dont les mécanismes physiopathologiques sont nombreux et complexes, et dont l’origine peut être reliée à différentes causes, notamment pancréatiques. Bien que la pancréatite chronique soit une cause bien connue de diabète [1], la pancréatite aiguë (PA) peut aussi conduire à l’apparition d’un diabète et pourrait être la première cause de diabète d’origine pancréatique du fait de sa fréquence [2]. L’American Diabetes Association recommande d’ailleurs de réaliser un dépistage du diabète 3 à 6 mois après un épisode de PA [3]. Cependant, les facteurs prédictifs de développer un diabète secondaire à une PA et sa temporalité restent mal connus et nécessitent d’être explorés afin d’identifier les personnes qui bénéficieraient le plus de ce dépistage. L’hyperglycémie induite par le stress, c’est-à-dire une hyperglycémie transitoire survenant lors d’une maladie aiguë et résolutive après guérison de celle-ci, est liée à des mécanismes métaboliques de contre-régulation et représente un facteur de risque de développer un diabète [4]. Cette hyperglycémie transitoire peut survenir lors d’un épisode de PA, même modéré. Dans ce cas, une inflammation pancréatique est présente en plus d’une inflammation systémique et pourrait mener à une dysfonction des cellules béta sécrétrices d’insuline, contribuant à l’hyperglycémie. Ce mécanisme, distinct de l’hyperglycémie de stress, pourrait être un facteur pronostic dans la survenue d’un diabète dans ce contexte. Les auteurs ont donc étudié la prévalence de l’hyperglycémie dans la PA chez les individus non diabétiques, les facteurs de risque de l’hyperglycémie dans la PA et sa signification pronostique sur le risque de développer un diabète précocement après l’épisode de PA.
Pour cela, les auteurs ont analysé les résultats préliminaires de l’étude DREAM (Diabetes Related to Acute Pancreatitis and Its Mechanisms – diabète lié à une pancréatite aiguë et ses mécanismes), qui est une cohorte prospective étudiant l’histoire naturelle du diabète après une PA. Il s’agit d’une étude multicentrique sponsorisée par le National Institute of Health proposée aux personnes entre 18 et 75 ans ayant eu un épisode de PA dans les 90 derniers jours. Les critères d’exclusion étaient l’existence d’une pancréatite chronique, d’une nécrose pancréatique nécessitant une nécrosectomie ou un drainage, d’une chirurgie pancréatique, d’une tumeur pancréatique, d’une grossesse, d’une maladie ou d’un traitement pouvant avoir une influence sur la survenue d’un diabète ou un diabète préexistant à la PA. Au total, 710 individus ont accepté de participer à l’étude, et 395 ont été inclus, la majorité des participants exclus étant des patients vivant avec un diabète (164 personnes) ou n’ayant pas eu l’intégralité de leur évaluation métabolique dans la période prévue par l’étude (135 participants). Les auteurs ont utilisé les glycémies mesurées lors du passage à l’hôpital des participants, ont conservé la glycémie la plus élevée pour les analyses (les glycémies mesurées étant à 92% des glycémies veineuses, le reste étant des glycémies capillaires), et ont exploré deux seuils d’hyperglycémie pour répondre à leur objectif : 140 mg/dL (HG140) et 200 mg/dL (HG200). Les participants ont ensuite bénéficié d’une évaluation métabolique 3 mois après l’épisode de PA, avec une consultation médicale, un dosage de la glycémie à jeun, de l’hémoglobine glyquée et une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) avec 75g de glucose. Un participant était considéré comme ayant un diabète secondaire à la PA si 1) deux résultats biologiques étaient anormaux (glycémie à jeun ≥ 126 mg/dL, HbA1c ≥ 6,5% [48 mmol/mol]), 2) si glycémie ≥ 200 mg/dL à 2h lors de l’HGPO, 3) s’ils prenaient un traitement antidiabétique, 4) si un diagnostic de diabète avait été réalisé par un professionnel de santé, ou 5) en cas de présence de symptômes de diabète et d’une glycémie ≥ 200 mg/dL. Le prédiabète était défini par une HbA1c entre 5,7 et 6,49%, une glycémie à jeun entre 100 et 125 mg/dL ou une glycémie à 2h lors de l’HGPO entre 140 et 199 mg/dL. Concernant les analyses statistiques, les auteurs ont utilisé une régression logistique multi-ajustée (âge, sexe, ethnie, indice de masse corporelle [IMC], triglycérides, débit de filtration glomérulaire [DFG], étiologie de la PA, indice de comorbidité de Charlson) avec un ajustement pas à pas pour déterminer le meilleur modèle.
Parmi les 395 participants, 37,5% atteignaient le critère HG140 et 7,1% le critère HG200. Les participants atteignant le seuil HG140 étaient un peu plus âgés (médiane 50,8 [40,1 – 61,4] ans vs 47,5 [35,4 – 58,9] ans, p = 0,03) que ceux qui n’atteignaient pas ce seuil. Le sexe et l’ethnie étaient comparables entre les groupes, sauf pour les participants d’origine asiatique qui atteignaient plus souvent le seuil HG200. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes concernant le sexe, l’hypertension, le tabac, les antécédents familiaux de diabète, l’IMC, les antécédents de PA et les traitements par glucocorticoïdes, excepté pour les triglycérides qui étaient plus élevés chez les participants qui atteignaient le seuil HG200 (158 [98 – 245] mg/dL vs 99 [73 – 154] mg/dL, p = 0,01). Les participants atteignant HG140 et HG200 avaient une plus grande proportion de PA sévère, de nécrose pancréatique, de critères du syndrome de réponse inflammatoire systémique, de défaillance d’organe, d’admission en soins intensifs, de support nutritionnel, et passaient plus de temps à l’hôpital. Les facteurs prédictifsd’HG140, dans le modèle multi-ajusté pas à pas, étaient la gravité de la PA (modérée/sévère vs légère) avec un odd ratio (OR) de 3,57 (intervalle de confiance à 95% 1,82 - 7,24), l’ethnie asiatique (vs caucasien) avec un OR de 3,40 (IC 95% 1,24 – 9,95) et l’âge avec un OR de 1,10 (IC 95% 1,01 – 1,17) pour une différence de 5 ans. L’étiologie idiopathique de la pancréatite était associée à un plus faible risque d’atteindre HG140 comparativement à un calcul biliaire (OR 0,39, IC 95% 0,22 – 0,67). Enfin, à la visite de suivi (médiane 111 jours après la PA), chez les participants n’ayant pas atteint HG140, seuls 1,2% présentaient un diabète, contre 14,8% de ceux ayant atteint HG140 (p < 0,001), une proportion montant à 42,9% pour le seuil HG200 (vs 3,5% chez ceux n’atteignant pas ce seuil, p < 0,001).
L’hyperglycémie aiguë pendant une PA était donc un phénomène fréquent, avec 37,5% des patients présentant une glycémie ≥ 140 mg/dL et 14,8% d’entre eux développant un diabète dans les suites. Inversement, 98,5% des patients n’ayant pas atteint ce seuil n’avaient pas développé de diabète à la visite de suivi, soulignant la spécificité de ce critère. Ces résultats étaient accrus pour un seuil de glycémie fixé à 200 mg/dL. Il est également important de noter que 57% des patients ayant dépassé 200 mg/dL de glycémie lors de la PA n’avaient pas développé de diabète à la consultation de suivi, soulignant le caractère transitoire de l’hyperglycémie dans cette situation aiguë et la nécessité d’une évaluation prudente du diabète dans cette population. L’hyperglycémie de stress est un phénomène bien établi dans les pathologies aiguës, avec jusqu’à 60% de patients ayant une glycémie ≥ 140 mg/dL lors d’un infarctus du myocarde [5], mais a été peu étudié dans la PA. Une étude rétrospective [6] montrait des résultats similaires avec un risque de diabète accru en cas d’hyperglycémie aiguë lors d’une PA, mais environ 1/3 de la cohorte était perdue de vue. Les résultats de l’étude DREAM viennent confirmer ces données.
Les points forts de cette étude comprennent le design prospectif et multicentrique, la diversité de la population et de la gravité des PA, et l’évaluation métabolique réalisée après la PA. La principale limite d’après les auteurs est le fait que les contrôles glycémiques lors de l’hospitalisation pour la PA étaient à la discrétion du service prenant en charge le patient ayant pu conduire à l’inclusion dans les analyses de patients dont le diabète préexistait, à laquelle on peut rajouter le faible nombre de personnes (28) atteignant le seuil HG200 limitant la significativité des résultats avec les nombreuses variables incluses dans le modèle de régression logistique.
En conclusion, les hyperglycémies sont fréquentes lors d’un épisode de PA et peuvent être utilisées pour prédire la survenue précoce d’un diabète après la guérison. L’absence d’hyperglycémie a aussi une valeur prédictive négative importante, suggérant une faible probabilité de diabète précoce après PA. Surveiller la glycémie lors d’un épisode de pancréatite aiguë pourrait donc aider à la stratification du risque de diabète et faciliter la coordination des soins à la sortie de l’hôpital.
Références
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