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Cet article, #LeDefiDeFred [Explore Corsica 2017], est publié sur VivreAvecUnDiabete.com.
Le diabète de type 2 (DT2) est un problème majeur de santé publique, avec une prévalence en constante augmentation à travers le monde [1]. Malgré les progrès thérapeutiques accomplis ces dernières décennies dans le traitement du DT2, il est toujours difficile d’atteindre un objectif glycémique satisfaisant permettant de prévenir les complications dégénératives à long terme. Le DT2 est souvent associé à une surcharge pondérale ou à une obésité compliquant encore la prise en charge thérapeutique des patients. En dehors des règles hygiéno-diététiques, la chirurgie bariatrique est un des rares traitements efficaces chez les patients obèses permettant d’avoir une baisse significative du poids et de prévenir ainsi les complications de l’obésité. Des études observationnelles antérieures ont montré que la chirurgie bariatrique améliorait le contrôle glycémique [2,3]. Quelques essais cliniques randomisés et contrôlés avec une courte durée du suivi ont montré des résultats similaires [4,5]. L’étude STAMPEDE (Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently) a rapporté que la chirurgie bariatrique, gastrectomie longitudinale (sleeve) ou court-circuit gastrique (by-pass gastrique), était supérieure au traitement médical intensif en termes de contrôle strict du diabète et d’amélioration de la qualité de vie, au bout de 1 et 3 ans de suivi [6]. Dans le présent travail, les auteurs rapportent les résultats finaux de l’étude STAMPEDE après 5 ans de suivi.
L’étude STAMPEDE est un essai clinique contrôlé en ouvert qui a randomisé 150 patients obèses avec DT2 dans un des trois groupes suivants : (i) traitement médical intensif du diabète seul ; (ii) traitement médical intensif du diabète plus sleeve-gastrectomie ; (iii) traitement médical intensif du diabète plus by-pass gastrique. Les patients ont été stratifiés selon l’utilisation ou pas d’insuline. Ont été inclus les patients âgés de 20 à 60 ans avec une HbA1c > 7,0 % et un IMC entre 27 et 43 kg/m2. Le critère principal de jugement a été un taux d’HbA1C ≤ 6,0 % à la fin de l’étude. Les investigateurs ont également préspécifié un certain nombre de critères secondaires de jugement : le contrôle des glycémies, la perte du poids, les modifications de pression artérielle, des lipides, et de la fonction rénale, les évènements ophtalmologiques, les traitements utilisés, les effets secondaires, et le retentissement sur la qualité de vie. Le traitement médical a été ajusté tous les 3 mois pendant 2 ans, puis une fois par 6 mois jusqu’à la fin de l’étude, avec un objectif glycémique strict (HbA1c ≤ 6,0 %) tout au long de l’étude sans effets secondaires significatifs. Des supplémentations en vitamines D et B12, calcium et fer ont été prescrites aux patients bénéficiant d’une chirurgie bariatrique.
Parmi les 150 patients randomisés (mars 2007 - janvier 2011), 134 (89 %) ont terminé l’étude jusqu’à la visite de 5 ans : 66 % de femmes, âge (moyenne ± DS) 49 ± 8 ans, IMC 37 ± 3,5 kg/m2, durée du diabète 8,4 ± 5,2 ans, HbA1c 9,2 ± 1,5 %, et 44 % d’entre eux étaient traités par insuline à l’inclusion. La moyenne de la perte du poids pendant 5 ans de suivi était : 5,3 ± 10,8 kg (traitement médical), 18,6 ± 7,5 kg (sleeve-gastrectomie) et 23,2 ± 9,6 kg (by-pass gastrique).
L’objectif principal (HbA1c ≤ 6 %) a été atteint chez 5 %, 29 % et 23 % du groupe traitement médical (2/38), by-pass gastrique (14/49), et sleeve-gastrectomie (11/47), respectivement (p<0,05). La durée de diabète < 8 ans, et la randomisation dans le groupe de by-pass gastrique était les seuls facteurs prédictifs indépendants pour l’obtention d’une HbA1c ≤ 6 %. Le pourcentage de la baisse du poids pendant la première année était significativement associé à l’obtention d’une HbA1c ≤ 6 % à 5 ans. Les deux procédures chirurgicales étaient supérieures au traitement médical en terme de rémission du diabète : HbA1c ≤ 6 % malgré l’arrêt du traitement hypoglycémiant (p<0,05 pour toutes les comparaisons). Des résultats similaires ont été observés quand d’autres niveaux d’HbA1c ont été utilisés (≤ 6,5 % ou ≤ 7,0 %). La baisse de la glycémie à jeun était également plus importante dans les groupes chirurgicaux. Les baisses de l’HbA1c et des glycémies étaient plus importantes, plus rapides, et maintenues dans le temps dans les deux groupes de chirurgie en comparaison au traitement médical seul. Les baisses d’HbA1c et d’IMC dans les groupes de chirurgie étaient comparables entre les patients avec un IMC < ou ≥ 35 kg/m2 à l’inclusion.
Les traitements antidiabétiques incluant l’insuline, étaient moins fréquemment utilisés dans le groupe de chirurgie, en comparaison au groupe de traitement médical. Le pourcentage de participants qui ont arrêté tout traitement antidiabétique était plus élevé dans les groupes de chirurgie par rapport au groupe de traitement médical : 89 % des participants des groupes de chirurgie n’avaient pas d’insuline avec une HbA1c moyenne à 7,0 %, tandis que seulement 61 % des patients du groupe de traitement médical ne prenait pas d’insuline à 5 ans avec une HbA1c moyenne à 8,5 %.
La chirurgie bariatrique était également associée à une baisse des triglycérides, et à une augmentation du HDL-cholestérol. En revanche, aucune différence n’a été observée en termes de LDL-cholestérol ou de pression artérielle, mais les patients bénéficiant d’une chirurgie avaient moins de recours aux traitements antihypertenseurs ou hypolipémiants. Les concentrations urinaires d’albumine/créatinine ont baissé significativement pendant le suivi dans le groupe de sleeve-gastrectomie (à 5 ans par rapport à l’inclusion), et de façon plus importante par rapport au groupe du traitement médical. Aucune baisse significative d’albuminurie (à 5 ans par rapport à l’inclusion) n’a été observée dans tous les groupes. Aucune différence de complications ophtalmologiques n’a été observée (entre les groupes, ou dans chaque groupe entre l’inclusion et la fin de l’étude). La qualité de vie était améliorée chez les patients opérés, mais pas chez ceux bénéficiant d’un traitement médical seul.
Les évènements indésirables étaient rares pendant l’étude et comparables entre les groupes de chirurgie (4 reprises chirurgicales, une conversion de sleeve en by-pass, et un accident vasculaire cérébral) et le groupe de traitement médical (un infarctus du myocarde fatal). L’anémie était plus fréquente dans les groupes de chirurgie, et une prise pondérale excessive a été rapportée chez 19 % des patients du groupe médical.
Cette étude randomisée et contrôlée confirme le bénéfice à 5 ans de la chirurgie bariatrique dans le contrôle métabolique du DT2. En plus de la réduction pondérale importante, la chirurgie bariatrique a permis d’atteindre un objectif glycémique strict (HbA1c ≤ 6,0 %), même après arrêt de tout traitement antidiabétique médical chez plusieurs patients. La chirurgie a également amélioré la qualité de vie. En comparaison au traitement médical, la chirurgie bariatrique a permis une baisse importante de l’HbA1c pendant 5 ans (-2,1 % vs -0,3 %). De façon intéressante, cette étude a montré que les patients avec un IMC entre 27 et 34 kg/m2 tirent les mêmes bénéfices métaboliques de la chirurgie bariatrique que les obèses morbides. Une courte durée de diabète (< 8 ans) était le principal facteur prédictif pour obtenir un objectif glycémique strict. Ces résultats corroborent les données d’autres études suggérant l’intérêt d’une chirurgie bariatrique précoce pour avoir les meilleurs résultats métaboliques [2 - 4]. La présente étude montre une forte baisse du rapport albumine/créatinine urinaire dans le groupe de sleeve-gastrectomie, comparé au traitement médical seul. En revanche, les raisons pour lesquelles la baisse n’a pas été observée chez les patients opérés de by-pass ne sont pas claires. Cependant, il est important de noter l’absence d’aggravation des complications ophtalmologiques après un équilibre rapide du diabète dans les groupes de chirurgie.
Les auteurs ont observé une forte perte pondérale et une faible utilisation des antidiabétiques chez les patients bénéficiant d’un by-pass comparés à ceux opérés d’une sleeve-gastrectomie, mais cette étude n’a pas été conçue pour comparer ces deux techniques chirurgicales. De fait, la principale limite de cette étude est le manque de puissance statistique nécessaire pour détecter une différence significative entre les deux techniques de chirurgie bariatrique. Cette étude n’a pas non plus suffisamment de puissance pour détecter une différence significative en termes d’évènements majeurs, particulièrement cardiovasculaires et rénaux.
Au total, la chirurgie bariatrique, par sleeve-gastrectomie ou by-pass gastrique, en comparaison au traitement antidiabétique médical, permet un meilleur contrôle glycémique pendant 5 ans chez des patients DT2 obèses ou en surcharge pondérale. D’autres essais cliniques sont nécessaires pour étudier le bénéfice de la chirurgie bariatrique pour prévenir les évènements ophtalmologiques, rénaux et cardiovasculaires.
Références
