La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquemment observé et sa survenue est associée au vieillissement ainsi qu’à la présence d’une cardiopathie associée. Le diabète de type 1 (DT1) est associé à une augmentation de l’incidence de cardiopathie ischémique et d’insuffisance cardiaque [1]. Cependant, le lien entre DT1 et FA n’avait jusqu’alors jamais été précisément étudié. De précédentes études avaient montré une association entre le diabète (quel qu’en soit l’étiologie) et la survenue de FA, mais sans qu’il soit possible de distinguer le poids du DT1 dans cette association pour laquelle le diabète de type 2 (DT2) a une implication prouvée [2,3]. Le but de l’étude de Dahlqvist et al. était donc d’éclaircir cette question, en recherchant s’il existe une association entre DT1 et FA, et si cette association varie selon le niveau de contrôle glycémique et selon la présence, ou non, d’une néphropathie diabétique, complication du DT1 bien connue pour augmenter le risque cardiovasculaire [4].
Pour répondre à cette question, cette équipe a réalisé une étude prospective cas-contrôle grâce au Swedish National Diabetes Registry (SNDR), le registre national Suédois qui comporte les données de traitement, de suivi, des complications et des comorbidités de tous les patients suédois atteints de diabète depuis 1996, date à laquelle il a été mis en place. Depuis sa création, ce registre est implémenté au fil de l’eau principalement par transfert automatisé des données enregistrées dans les logiciels de suivi des hôpitaux et/ou des cabinets de ville, mais il est également possible de rentrer directement des données dans le SNDR. Dans ce registre, le DT1 est défini par sa survenue avant l’âge de 30 ans et par la nécessité d’un traitement exclusif par insuline. Cette définition a été évaluée dans une précédente étude comme correspondant réellement à des sujets atteints de DT1 dans 97% des cas. Pour chaque sujet DT1 de ce registre, 5 sujets contrôles ont été appariés sur l’âge et le sexe. Les données concernant ces sujets contrôles étaient issues du registre général de santé Suédois qui est également régulièrement implémenté selon la même méthode que celle décrite pour le SNDR. Dans ces deux registres, l’identification de la FA a également été validée par une étude antérieure, montrant que sa détermination par les critères du registre est juste dans 96,5% des cas. Dans cette étude, d’autres registres/database ont été utilisés : le registre national Suédois de mortalité (afin de déterminer les cause des décès), la base de donnée des compagnies d’assurance ainsi que la base de donnée des études de marché (afin de déterminer le niveau d’éducation ainsi que l’origine géographique – né en Suède ou provenant d’un autre pays). Parmi les sujets contrôles, ceux présentant une FA avant le début du suivi prospectif ont été exclus de l’analyse. L’ensemble de la cohorte (sujets DT1 et sujets contrôles) a été suivie entre 2001 et 2013, afin de déterminer l’incidence de la FA, stratifiée par âge, sexe, niveau de contrôle glycémique et fonction rénale.
Pendant la période de l’étude, 36 258 patients DT1 et 179 980 sujets contrôles appariés ont pu être analysés. Les caractéristiques des patients DT1 au début du suivi étaient les suivantes : âge moyen 35,6±14,6 ans ; 45% de femmes ; ancienneté du diabète 20,3±14,8 années et HbA1c moyenne 8,2±1,5%. Le suivi médian fut de 9,7 (IQR 5,2-13,0) et de 10,2 (IQR 5,7-13,0) années chez les sujets DT1 et contrôles, respectivement. Au cours du suivi, 749 patients DT1 (2%) et 2882 sujets contrôles (2%) ont développés une FA, ce qui représentait une incidence de 2,35 pour 1000 personnes-années (IC 95% 2,19-2,53) pour les patients DT1 et de 1,76 pour 1000 personnes-années (IC 95% 1,70-1,83) pour les sujets contrôles. L’analyse de régression par modèle de Cox, après ajustement sur l’âge, les comorbidités, l’ancienneté du diabète, le pays d’origine et le niveau d’éducation, a montré une incidence plus importante de FA chez les patients diabétiques vs les sujets contrôles, de façon moins marquée chez les hommes que chez les femmes : HR 1,13 (IC 95% 1,01-1,25; p=0,029) chez les hommes et 1,50 (1,30-1,72; p<0,0001) chez les femmes. Ce résultat restait quasi-identique chez les hommes et chez les femmes après exclusion des sujets qui présentaient une cardiopathie ischémique ou une insuffisance cardiaque à l’inclusion : HR 1,14 (IC 95% 1,01-1,28; p=0,033) chez les hommes et 1,48 (1,28-1,74; p<0,0001) chez les femmes. L’analyse de sensibilité par sous-groupes d’âge a montré que le sur-risque de développer une FA était maximal chez les hommes DT1 âgés de 35 à 49 ans (HR 1,42 (1,10-1,84; p=0,0075)) et chez les femmes DT1 âgées de 50 à 64 ans (HR 1,60 (1,27-2,03; p<0,0001)), comparativement aux sujets contrôles de même sexe et tranche d’âge. Par ailleurs, d’autres analyses de sensibilité ont montré que le sur-risque de FA chez les patients DT1 vs les sujets contrôles était d’autant plus important que l’HbA1c était élevée et que les patients DT1 avaient une néphropathie diabétique à un stade avancé. Ainsi, l’incidence de FA chez les patients DT1 était maximale dans le sous-groupe avec HbA1c ≥ 9,7% (HR 2,32 (1,80-2,99)), dans le sous-groupe avec macro-protéinurie (HR 1,89 (1,54-2,31)) et dans le sous-groupe avec insuffisance rénale stade 5 (débit de filtration glomérulaire – DFG≤15mL/min/1,73m2) (HR 5,85 (4,60-7,43)), et ce après ajustements multiples comme décrit précédemment.
Cette étude est donc la première à montrer une association entre le DT1 et la survenue de FA, cette association étant d’autant plus marquée chez les femmes. Chez les hommes, cette association n’était significative que pour les patients DT1 avec HbA1c élevée et néphropathie diabétique évoluée. Il faut souligner que chez les patients DT1 de sexe masculin avec DFG>60 mL/min/1,73m2, il n’a été retrouvé aucun sur-risque de FA, quelque soit le niveau d’HbA1c. Il n’est pas étonnant que la présence d’une néphropathie soit un facteur de risque de FA dans la mesure où l’hypertension artérielle est fortement pourvoyeuse de cette pathologie rythmique cardiaque. L’incidence augmentée de FA chez les patients DT1 représente un risque cardiaque supplémentaire qui s’ajoute à l’incidence élevée d’infarctus du myocarde et d’insuffisance cardiaque déjà démontrée dans cette population (> 4 fois plus élevée que dans la population générale). De plus, la présence d’une insuffisance cardiaque peut, en elle-même, favoriser la survenue de FA. Dans le DT2, une association entre diabète et FA avait été antérieurement mise en évidence dans une population de patients DT2, uniquement chez les femmes (HR 1,26 ; 95% CI 1,08-1,46), alors que cette association n’était pas significative chez les hommes [5]. Cependant, une méta-analyse plus récente a retrouvé une association diabète-FA quel que soit le sexe [3].
Plusieurs limites inhérentes au dessin de l’étude de Dahlqvist S et al. doivent être citées. Tout d’abord, le début de la survenue de la FA correspondait à la date de sa découverte mais cette anomalie rythmique n’est parfois mise en évidence que plusieurs mois après sa survenue réelle. Par ailleurs, un nombre non négligeable de patients atteints de FA aurait pu également rester sans diagnostic, notamment les patients qui présentaient des épisodes de FA paroxystique. En effet, il n’y avait pas de dépistage systématique de cette anomalie du rythme cardiaque dans la population de cette cohorte.
Quoiqu’il en soit, cette étude est importante car elle suggère que la FA est une complication cardiaque du DT1 qui doit être dépistée et traitée précocement afin d’en limiter les conséquences potentielles dont l’accident vasculaire cérébral ischémique. Le clinicien doit d’autant plus rechercher cette complication en cas de mauvais équilibre glycémique ou de néphropathie évoluée associée. Pour dépister la FA, même si l’ECG reste l’examen de confirmation, les auteurs de cet article conseillent en première intention une évaluation clinique du rythme cardiaque par palpation du pouls ou par auscultation cardiaque.
A nous cliniciens de ne pas oublier ces gestes simples lorsque nous examinons nos patients atteints de DT1 ...
Références
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