Quel intérêt pour l’oxygénothérapie hyperbare dans la prise en charge du pied diabétique ischémique ?

Auteur : 

Kamel Mohammedi

Date Publication : 

Novembre 2017

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Article du mois en accès libre

 

Katrien T.B. et al. Hyperbaric Oxygen Therapy in the Treatment of Ischemic Lower Extremity Ulcers in Patients With Diabetes: Results of the DAMO₂CLES Multicenter Randomized Clinical Trial. Diabetes Care 2017 [Epub ahead of print]. doi: 10.2337/dc17-0654

 

Le « pied diabétique » est un problème majeur de santé publique. Les patients diabétiques ont un risque élevé, estimé entre 3 et 11 %, de développer une ulcération du pied [1]. Plusieurs complications sont impliquées dans le développement du pied diabétique, notamment la neuropathie périphérique, les infections, et l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Cette dernière complication est souvent associée à un pronostic podologique sévère [1, 2] avec un risque très élevé d’amputation majeure [3]. Les ulcères ischémiques des membres inférieurs sont souvent difficiles à cicatriser, nécessitant une prise en charge complexe et multidisciplinaire [4]. L’oxygénothérapie hyperbare (HBOT) permet d’améliorer l’oxygénation des tissus ulcérés, d’améliorer la cicatrisation, et éventuellement de prévenir les amputations [5-7]. Néanmoins, l’efficacité de la thérapie HBOT n’a pas été clairement démontrée, particulièrement en cas de pied diabétique ischémique. L’étude DAMO₂CLES (Does Applying More Oxygen (O2) Cure Lower Extremity Sores?) a été conçue et conduite pour évaluer l’intérêt de la thérapie HBOT, en adjuvant des soins standards et de la revascularisation, dans la cicatrisation des ulcères ischémiques de pied et la prévention des amputations majeures, chez les patients diabétiques.

L’étude DAMO₂CLES est un essai clinique multicentrique (24 centres aux Pays-Bas et un centre en Belgique) randomisé en 2 groupes parallèles comparant les soins standards seuls ou combinés à la thérapie HBOT. Les participants diabétiques (type 1 ou 2) répondant à tous les critères suivants ont été inclus : ulcère chronique (≥ 4 semaines) du pied gradé 2 à 4 selon la classification de Wagner, avec une atteinte ischémique nécessitant une revascularisation dont l’indication devait être retenue avant la randomisation. Les principaux critères d’exclusion ont été : antécédent d’amputation homolatérale majeure (au-dessus de la cheville), contre-indication absolue à la thérapie HBOT (exemples : BPCO stade IV, insuffisance cardiaque sévère avec FEVG <20 %, port de pacemaker, néoplasie métastatique, ou grossesse), insuffisance rénale terminale, chimiothérapie en cours, traitement par immunosuppresseurs, corticothérapie à forte dose (>10 mg/jour), ou l’incapacité de renseigner un questionnaire en néerlandais. Tous les participants ont bénéficié d’une revascularisation endovasculaire ou chirurgicale (de préférence avant la thérapie HBOT quand c’était possible) avec un traitement conservateur optimal (antibiotique, anticoagulant, contrôle du diabète) en plus des soins locaux selon les pratiques de chaque centre. La thérapie HBOT a été réalisée par des sessions de 90 minutes dans des chambres de pression 2,4 à 2,5 supérieures à la pression atmosphérique où les patients respiraient 100 % de FiO2 (fraction inspirée en oxygène) à l'exception de trois périodes de 5 minutes pendant lesquelles l'air ambiant était administré pour éviter l'intoxication à l'oxygène. Les participants randomisés dans le bras actif ont bénéficié d’une séance quotidienne (5 jours par semaine) de thérapie HBOT jusqu’à un maximum de 40 séances ou jusqu’à la cicatrisation complète. Les patients ont été suivis régulièrement à 3, 6, et 12 mois après l’inclusion.

Les valeurs moyennes des glycémies pendant le CGM (10,2 vs 9,9 mmol/L), de l’HbA1c (8,7 vs 8,7%) et d’ancienneté de diabète (24,5 vs 19,8 années) étaient comparables chez les patients avec un rCP < 200 ou > 600 pmol/L. En revanche, les patients avec déficit insulino-sécrétoire sévère ont eu plus rapidement besoin d’un traitement par insuline, avec des doses plus fortes et un recours plus fréquent au schéma basal-bolus, et avaient plus fréquemment des anticorps anti-ilôts positifs. La déviation standard des concentrations du glucose interstitiel était plus élevée dans le groupe ‘rCP bas’ en comparaison au groupe ‘rCP élevé’ (4,15 IC 95% [3,67 – 4,64]) vs 3,01 [2,65 – 3,38] mmol/L, p<0,001). L’indice MAGE n’était pas significativement différent entre les 2 groupes (7,05 [5,9 – 8,2] vs 6,03 [4,8 – 7,3] mmol/L, p=0,1). Les hypoglycémies étaient plus fréquentes dans le groupe avec déficit insulino-sécrétoire sévère : 16 sujets de ce groupe (94%) ont eu au moins un épisode d’hypoglycémie (≤ 4 mmol/L pendant ≥ 20 min) vs 7 (41%) dans le groupe avec insulino-sécrétion préservée (p<0,001). L’incidence des épisodes hypoglycémiques (5,5 [4,4 – 6,7] vs 2,1 [1,4 – 2,9] épisodes/personne/semaine, p=0,004) et leur durée totale (630 [329 – 931] vs 223 [14 – 431] minutes/personne/semaine, p=0,01) étaient plus élevées chez les sujets avec déficit insulino-sécrétoire sévère que chez ceux avec une sécrétion d’insuline conservée. Des différences comparables étaient observées avec les hypoglycémies plus basses (≤ 3 mmol/L) : incidence 1,8 [1,2 – 2,6] vs 0,4 [0,1 – 0,8] épisodes/personne/semaine (p=0,037); durée 199 [47 – 352] vs 31 [0 – 83] minutes/personne/semaine (p=0,049). Les mêmes tendances étaient observées pour les hypoglycémies sévères (définie par une valeur CGM ≤ 2,2 mmol/l), mais sans atteindre la signification statistique. L’index LBGI (Low Blood Glucose Index) était plus élevé dans le groupe avec faible concentration de rCP (5,5 [3,8 – 7,3] vs 1,9 [0,8 – 3,0], p<0,001). Les associations entre le rCP et la variabilité glycémique ou les hypoglycémies n’étaient pas influencées par le protocole d’insulinothérapie.

Les critères principaux de jugement ont été le sauvetage du membre inférieur (absence d’amputation majeure au-dessus de la cheville) et cicatrisation (ré-épithélialisation complète) de l’ulcère à 12 mois. Les critères secondaires de jugement ont été l’absence d’amputation mineure (un ou plusieurs orteils ou trans-métatarsienne), la survie sans amputation majeure, la nécessité de revascularisation supplémentaire, un nouvel ulcère, récidive de l’ulcère index déjà cicatrisé, toutes les complications et les morbidités liées (ou pas) à la thérapie HBOT, et la mortalité totale. La qualité de vie et le rapport coût-efficacité de la thérapie HBOT ont été également évalués, mais non rapportés dans la présente publication.

Entre juin 2013 et décembre 2015, 120 patients ont été inclus, 60 dans le groupe de soins standards (4 d’entre eux ont décidé de leur propre initiative d’avoir une thérapie HBOT) et 60 dans le groupe HBOT (seulement 39 ont complété l’étude, car 11 n’ont jamais commencé la thérapie, et 10 sont sortis de l’étude précocement).

Pendant le suivi, 13 patients (22 %) ont eu une amputation majeure dans le groupe de soins standards et 7 (12 %) dans le groupe HBOT. La thérapie HBOT était associée à un taux plus élevé, mais statistiquement non significatif, de sauvetage de membre inférieur en comparaison au traitement standard : risque relatif (RR) 0,54, IC95 % [0,23-1,26]. Les auteurs n’ont pas observé de différence entre les 2 groupes en termes de taux ou de délai de cicatrisation. Pendant l’étude, 29 (48 %) ulcères ont cicatrisé dans le groupe de soins standards et 33 (55 %) dans le groupe HBOT (RR 0,87 [0,60-1,26]). À la fin de l’étude, 28 (47 %) ulcères ont définitivement cicatrisé dans le groupe de soins standards et 30 (50 %) dans le groupe HBOT (RR 0,94 [0,66-1,33]). Des résultats comparables ont été observés après plusieurs analyses en per protocole.

À la fin de l’étude, 31 (52 %) et 38 (63 %) participants dans les 2 groupes standard et actif respectifs n’ont eu aucune amputation (mineure ou majeure) : RR 0,76 [0,50-1,16]. Le nombre de participants qui ont survécu à la fin de l’étude sans amputation majeure était plus élevé dans le groupe HBOT comparé au groupe standard : 49 (82 %) versus 41 (68 %), RR 0,58 [0,30-1,11], mais cette différence n’était pas significative statistiquement. Quatorze participants sont décédés pendant le suivi. Le taux de mortalité était plus faible, mais de façon non significative, dans le groupe HBOT comparé au groupe de soins standards : 9 (15 %) vs 5 (8 %), RR 0,56 [0,20-1,56]. La fréquence du recours à une revascularisation complémentaire était comparable entre les 2 groupes : 17 (28 %) vs 14 (23 %), RR 0,98 [0,81-1,19]. Le taux de récidive des ulcères et l’incidence des nouveaux ulcères étaient également similaires dans les 2 groupes. Deux évènements indésirables graves ont été potentiellement attribués à la thérapie HBOT (convulsion et perforation tympanique).

L’étude DAMO₂CLES n’a pas réussi à démontrer l’efficacité de la thérapie HBOT par rapport aux soins standards pour améliorer le taux de cicatrisation des ulcères ischémiques des membres inférieurs ou de diminuer le risque d’amputation majeure chez les patients diabétiques. Les résultats négatifs de cette étude peuvent être expliqués par le faible effectif qui ne permet pas de détecter des différences modestes entre les 2 groupes. En plus, 35 % des participants du groupe HBOT n’ont pas commencé cette thérapie ou l’ont abandonné précocement. L’autre limite de cette étude est l’absence de méthode d’adjudication appropriée pour valider les évènements en insu du bras de randomisation.

Il est difficile de comparer ces données avec des études antérieures qui ont des résultats discordants avec plusieurs niveaux d’hétérogénéité (caractéristiques des plaies, statut vasculaire, protocole de la thérapie HBOT, et évènements testés) [8-10]. Il est toutefois important de noter qu’au moins trois études ont montré une amélioration du taux de cicatrisation d’ulcères et/ou une réduction du risque d’amputation chez des patients diabétiques [11-13]. Néanmoins, il est difficile de tirer des conclusions pratiques à partir de ces études à cause d’un suivi trop court, plusieurs biais méthodologiques, et un nombre limité de participants.

Au total, cette étude ne valide pas l’intérêt de la thérapie HBOT en adjuvant des soins standards dans la prise en charge des ulcères ischémiques des patients diabétiques. Une étude plus large, avec une meilleure observance thérapeutique et une adjudication des évènements testés, est indispensable pour mieux évaluer l’intérêt de cette thérapie.

 

Références

[1] Boulton AJ. The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl. 1):S3–S6.

doi: 10.1002/dmrr.833

 

[2] Boulton AJ. The pathway to foot ulceration in diabetes. Med Clin North Am 2013;97:775– 790.

doi: 10.1016/j.mcna.2013.03.007

 

[3] Hinchliffe RJ, et al. A systematic review of the effectiveness of revascularization of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral arterial disease [published correction appears in Diabetes Metab Res Rev 2012;28:376]. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl. 1):179–217.

doi: 10.1002/dmrr.2249

 

[4] Schaper NC, et al. International Working Group on the Diabetic Foot. Prevention and management of foot problems in diabetes: a summary guidance for daily practice 2015, based on the IWGDF guidance documents. Diabetes Metab Res Rev 2016; 32(Suppl. 1):7–15.

doi: 10.1002/dmrr.2695

 

[5] Unfirer S, et al. The effect of hyperbaric oxygen therapy on blood vessel function in diabetes mellitus. Med Hypotheses 2008;71:776–780.

doi: 10.1016/j.mehy.2008.06.016

 

[6] Flegg JA, et al. Mathematical model of hyperbaric oxygen therapy applied to chronic diabetic wounds. Bull Math Biol 2010; 72:1867–1891.

doi: 10.1007/s11538-010-9514-7

 

[7] Thackham JA, et al. The use of hyperbaric oxygen therapy to treat chronic wounds: a review. Wound Repair Regen 2008; 16:321–330.

doi: 10.1111/j.1524-475X.2008

 

[8] Stoekenbroek RM, et al. Hyperbaric oxygen for the treatment of diabetic foot ulcers: a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;47:647–655.

doi: 10.1016/j.ejvs.2014.03.005

 

[9] Elraiyah T, et al. A systematic review and meta-analysis of adjunctive therapies in diabetic foot ulcers. J Vasc Surg 2016;63:46S.e1-2–58S.e1-2.

doi: 10.1016/j.jvs.2015.10.007

 

[10] Kranke P, et al. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2015;6:CD004123.

doi: 10.1002/14651858.CD004123.pub4

 

[11] Abidia A, et al. The role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers: a double-blind randomised- controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25: 513–518.

doi: 10.1053/ejvs.2002.1911

 

[12] Faglia E, et al. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. A randomized study. Diabetes Care 1996;19: 1338–1343.

PMID: 8941460

 

[13] Löndahl M, et al. Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 2010;33:998–1003.

doi: 10.2337/dc09-1754

 

Amputation

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Cicatrisation

Oxygénothérapie hyperbare

Pied diabétique

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Fibrillation auriculaire : une nouvelle complication cardiaque du diabète de type 1

Auteur : 

Michael Joubert

Date Publication : 

Octobre 2017

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Article du mois en accès libre

 

Dahlqvist S et al. Risk of atrial fibrillation in people with type 1 diabetes compared with matched controls from the general population: a prospective case-control study. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:799-807. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30262-0

 

La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquemment observé et sa survenue est associée au vieillissement ainsi qu’à la présence d’une cardiopathie associée. Le diabète de type 1 (DT1) est associé à une augmentation de l’incidence de cardiopathie ischémique et d’insuffisance cardiaque [1]. Cependant, le lien entre DT1 et FA n’avait jusqu’alors jamais été précisément étudié. De précédentes études avaient montré une association entre le diabète (quel qu’en soit l’étiologie) et la survenue de FA, mais sans qu’il soit possible de distinguer le poids du DT1 dans cette association pour laquelle le diabète de type 2 (DT2) a une implication prouvée [2,3]. Le but de l’étude de Dahlqvist et al. était donc d’éclaircir cette question, en recherchant s’il existe une association entre DT1 et FA, et si cette association varie selon le niveau de contrôle glycémique et selon la présence, ou non, d’une néphropathie diabétique, complication du DT1 bien connue pour augmenter le risque cardiovasculaire [4].
Pour répondre à cette question, cette équipe a réalisé une étude prospective cas-contrôle grâce au Swedish National Diabetes Registry (SNDR), le registre national Suédois qui comporte les données de traitement, de suivi, des complications et des comorbidités de tous les patients suédois atteints de diabète depuis 1996, date à laquelle il a été mis en place. Depuis sa création, ce registre est implémenté au fil de l’eau principalement par transfert automatisé des données enregistrées dans les logiciels de suivi des hôpitaux et/ou des cabinets de ville, mais il est également possible de rentrer directement des données dans le SNDR. Dans ce registre, le DT1 est défini par sa survenue avant l’âge de 30 ans et par la nécessité d’un traitement exclusif par insuline. Cette définition a été évaluée dans une précédente étude comme correspondant réellement à des sujets atteints de DT1 dans 97% des cas. Pour chaque sujet DT1 de ce registre, 5 sujets contrôles ont été appariés sur l’âge et le sexe. Les données concernant ces sujets contrôles étaient issues du registre général de santé Suédois qui est également régulièrement implémenté selon la même méthode que celle décrite pour le SNDR. Dans ces deux registres, l’identification de la FA a également été validée par une étude antérieure, montrant que sa détermination par les critères du registre est juste dans 96,5% des cas. Dans cette étude, d’autres registres/database ont été utilisés : le registre national Suédois de mortalité (afin de déterminer les cause des décès), la base de donnée des compagnies d’assurance ainsi que la base de donnée des études de marché (afin de déterminer le niveau d’éducation ainsi que l’origine géographique – né en Suède ou provenant d’un autre pays). Parmi les sujets contrôles, ceux présentant une FA avant le début du suivi prospectif ont été exclus de l’analyse. L’ensemble de la cohorte (sujets DT1 et sujets contrôles) a été suivie entre 2001 et 2013, afin de déterminer l’incidence de la FA, stratifiée par âge, sexe, niveau de contrôle glycémique et fonction rénale.
Pendant la période de l’étude, 36 258 patients DT1 et 179 980 sujets contrôles appariés ont pu être analysés. Les caractéristiques des patients DT1 au début du suivi étaient les suivantes : âge moyen 35,6±14,6 ans ; 45% de femmes ; ancienneté du diabète 20,3±14,8 années et HbA1c moyenne 8,2±1,5%. Le suivi médian fut de 9,7 (IQR 5,2-13,0) et de 10,2 (IQR 5,7-13,0) années chez les sujets DT1 et contrôles, respectivement. Au cours du suivi, 749 patients DT1 (2%) et 2882 sujets contrôles (2%) ont développés une FA, ce qui représentait une incidence de 2,35 pour 1000 personnes-années (IC 95% 2,19-2,53) pour les patients DT1 et de 1,76 pour 1000 personnes-années (IC 95% 1,70-1,83) pour les sujets contrôles. L’analyse de régression par modèle de Cox, après ajustement sur l’âge, les comorbidités, l’ancienneté du diabète, le pays d’origine et le niveau d’éducation, a montré une incidence plus importante de FA chez les patients diabétiques vs les sujets contrôles, de façon moins marquée chez les hommes que chez les femmes : HR 1,13 (IC 95% 1,01-1,25; p=0,029) chez les hommes et 1,50 (1,30-1,72; p<0,0001) chez les femmes. Ce résultat restait quasi-identique chez les hommes et chez les femmes après exclusion des sujets qui présentaient une cardiopathie ischémique ou une insuffisance cardiaque à l’inclusion : HR 1,14 (IC 95% 1,01-1,28; p=0,033) chez les hommes et 1,48 (1,28-1,74; p<0,0001) chez les femmes. L’analyse de sensibilité par sous-groupes d’âge a montré que le sur-risque de développer une FA était maximal chez les hommes DT1 âgés de 35 à 49 ans (HR 1,42 (1,10-1,84; p=0,0075)) et chez les femmes DT1 âgées de 50 à 64 ans (HR 1,60 (1,27-2,03; p<0,0001)), comparativement aux sujets contrôles de même sexe et tranche d’âge. Par ailleurs, d’autres analyses de sensibilité ont montré que le sur-risque de FA chez les patients DT1 vs les sujets contrôles était d’autant plus important que l’HbA1c était élevée et que les patients DT1 avaient une néphropathie diabétique à un stade avancé. Ainsi, l’incidence de FA chez les patients DT1 était maximale dans le sous-groupe avec HbA1c ≥ 9,7% (HR 2,32 (1,80-2,99)), dans le sous-groupe avec macro-protéinurie (HR 1,89 (1,54-2,31)) et dans le sous-groupe avec insuffisance rénale stade 5 (débit de filtration glomérulaire – DFG≤15mL/min/1,73m²) (HR 5,85 (4,60-7,43)), et ce après ajustements multiples comme décrit précédemment.

Cette étude est donc la première à montrer une association entre le DT1 et la survenue de FA, cette association étant d’autant plus marquée chez les femmes. Chez les hommes, cette association n’était significative que pour les patients DT1 avec HbA1c élevée et néphropathie diabétique évoluée. Il faut souligner que chez les patients DT1 de sexe masculin avec DFG>60 mL/min/1,73m², il n’a été retrouvé aucun sur-risque de FA, quelque soit le niveau d’HbA1c. Il n’est pas étonnant que la présence d’une néphropathie soit un facteur de risque de FA dans la mesure où l’hypertension artérielle est fortement pourvoyeuse de cette pathologie rythmique cardiaque. L’incidence augmentée de FA chez les patients DT1 représente un risque cardiaque supplémentaire qui s’ajoute à l’incidence élevée d’infarctus du myocarde et d’insuffisance cardiaque déjà démontrée dans cette population (> 4 fois plus élevée que dans la population générale). De plus, la présence d’une insuffisance cardiaque peut, en elle-même, favoriser la survenue de FA. Dans le DT2, une association entre diabète et FA avait été antérieurement mise en évidence dans une population de patients DT2, uniquement chez les femmes (HR 1,26 ; 95% CI 1,08-1,46), alors que cette association n’était pas significative chez les hommes [5]. Cependant, une méta-analyse plus récente a retrouvé une association diabète-FA quel que soit le sexe [3].

Plusieurs limites inhérentes au dessin de l’étude de Dahlqvist S et al. doivent être citées. Tout d’abord, le début de la survenue de la FA correspondait à la date de sa découverte mais cette anomalie rythmique n’est parfois mise en évidence que plusieurs mois après sa survenue réelle. Par ailleurs, un nombre non négligeable de patients atteints de FA aurait pu également rester sans diagnostic, notamment les patients qui présentaient des épisodes de FA paroxystique. En effet, il n’y avait pas de dépistage systématique de cette anomalie du rythme cardiaque dans la population de cette cohorte.

Quoiqu’il en soit, cette étude est importante car elle suggère que la FA est une complication cardiaque du DT1 qui doit être dépistée et traitée précocement afin d’en limiter les conséquences potentielles dont l’accident vasculaire cérébral ischémique. Le clinicien doit d’autant plus rechercher cette complication en cas de mauvais équilibre glycémique ou de néphropathie évoluée associée. Pour dépister la FA, même si l’ECG reste l’examen de confirmation, les auteurs de cet article conseillent en première intention une évaluation clinique du rythme cardiaque par palpation du pouls ou par auscultation cardiaque.

A nous cliniciens de ne pas oublier ces gestes simples lorsque nous examinons nos patients atteints de DT1 ...

 

Références

[1] Livingstone SJ et al. Risk of cardiovascular disease and total mortality in adults with type 1 diabetes: Scottish registry linkage study. PLoS Med 2012; 9:e1001321.

 

[2] Nichols GA, Reinier K, Chugh SS. Independent contribution of diabetes to increased prevalence and incidence of atrial fibrillation. Diabetes Care 2009;32:1851-1856.

doi: 10.2337/dc09-0939

 

[3] Huxley R et al. Meta-analysis of cohort and case-control studies of type 2 diabetes mellitus and risk of atrial fibrillation. Am J Cardiol 2011;108:56-62.

doi: 10.1016/j.amjcard.2011.03.004

 

[4] de Boer IH et al. Albuminuria Changes and Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 1 Diabetes: The DCCT/EDIC Study. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:1969-1977.

doi: 10.2215/CJN.02870316

 

[5] Nichols GA et al. Independent contribution of diabetes to increased prevalence and incidence of atrial fibrillation. Diabetes Care 2009;32:1851-1856.

doi: 10.2215/CJN.02870316

 

Cohorte

Diabète de type 1

Épidémiologie

Fibrillation auriculaire

Registre

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La chirurgie bariatrique pour les adolescents : quels résultats à long terme ? Résultats d’une méta-analyse à 3 ans

Auteur : 

Bénédicte Gaborit

Date Publication : 

Septembre 2017

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Article du mois en accès libre

 

Shoar et al. Long-Term Outcome of Bariatric Surgery in Morbidly Obese Adolescents: a Systematic Review and Meta-Analysis of 950 Patients with a Minimum of 3 years Follow-Up. Obes Surg. 2017 Jun 2. doi: 10.1007/s11695-017-2738-y

 

L’obésité touche de plus en plus les sujets jeunes et les classes sociales les plus défavorisées, qui n’ont pas forcément accès aux soins et à la chirurgie bariatrique (CB) [1,2]. Il s’agit d’une véritable préoccupation mondiale, car les complications de l’obésité massive acquises à un jeune âge telles que l’hypertension artérielle (HTA), le diabète de type 2 (DT2), l’insuffisance rénale chronique, l’asthme, le syndrome d’apnées du sommeil, et les troubles de la statique rachidienne régressent rarement à l’âge adulte. La CB chez les adolescents est de plus en plus pratiquée aux Etats-Unis où la prévalence de l’obésité est la plus importante, mais des données de sécurité sur le long terme manquent encore, notamment sur le risque de carences nutritionnelles. L’étude de Inge et al., publiée en 2016 dans le New England Journal of Medicine rapportait une perte de poids conséquente chez les adolescents obèses opérés (-27%), et une réduction significative des comorbidités (95% de rémission de DT2), mais révélait 57% d’hypoferritinémie à 3 ans, et un taux de ré-intervention intra-abdominale non négligeable de 13% [3]. Une revue de la littérature s’imposait sur cette population particulièrement à risque de rupture de suivi. C’est l’objet de cette méta-analyse qui a colligé l’ensemble des études publiées sur le devenir de patients obèses adolescents ayant bénéficié de CB, après au moins 3 ans de suivi.
Les critères d’éligibilité portaient sur des études originales publiées en anglais avant janvier 2017 concernant des adolescents ou population pédiatrique (âge au moment de la chirurgie <18 ans) opérés de CB et suivis pendant au moins 3 ans. Seules les études concernant des obésités non génétiques, des primo-interventions de CB, et comptant au moins 10 patients ont été incluses. Les critères d’évaluation primaires étaient la perte de poids et la régression des comorbidités. Les critères d’évaluation secondaires portaient sur les complications post-opératoires, les carences nutritionnelles, et les autres effets secondaires attribuables à la chirurgie.
Au total, 3193 publications originales ont été sélectionnées sur le titre/abstract, 1832 ont été retenues après exclusion des doublons, et 45 ont fait l’objet d’une analyse de texte intégral. Seize ont validé les critères d’éligibilité et de qualité, et 14 études comprenant au total 950 adolescents souffrant d’obésité massive opérés entre 2003 et 2016 ont finalement été analysées après extraction des données globales. Il s’agissait de 8 études rétrospectives (n=301 patients, 31,7%), 4 études prospectives observationnelles (n=621 patients, 65,4%) et 2 séries de cas (n=28 patients, 2,9%). La moyenne de suivi des adolescents s’étalait de 2 à 23 années post-opératoires, soit une moyenne supérieure à 3 ans. Le sexe ratio était rapporté dans 12 études (n=875, 92,1%) avec une majorité d’adolescentes opérées (72,8%). La moyenne d’âge des patients variait de 12 à 19 années avec une fourchette d’IMC préopératoire très large (26 à 91 kg/m²). Les comorbidités les plus fréquentes étaient la dyslipidémie (58,8%), l’HTA (36,1%), la dyspnée (15,9%), et le DT2 (11%). L’intervention la plus pratiquée était le by-pass gastrique Roux en Y (47,7%), puis l’anneau gastrique (27,9%), et enfin la sleeve-gastrectomie (15,6%). Une seule étude rapportait des dérivations bilio-pancréatiques (n=68, 7,1%).
Après un minimum de 3 ans de suivi, les données ont pu être obtenues pour 677 patients (71,3%). La perte d’IMC s’étalait de -11,3 à -33 kg/m². Deux études ont observé un regain pondéral lors du dernier suivi (après la troisième année post opératoire, n=6, 13,9%). Onze études ont rapporté l’évolution des comorbidités. Parmi ces dernières, la dyslipidémie était la comorbidité la plus souvent persistante (n=213, 33%), suivie de l’HTA (n=118, 18,3%), de la dyspnée (n=63, 9,8%), et du diabète (n=28, 4,3%). Le taux de réadmission en post-opératoire était de 11,4%, incluant 91 ré-interventions (9,6%). Trois décès ont été observés (0,3%), un lié à une hypoglycémie post by-pass et 2 non liés à la procédure chirurgicale. Dans 7 études, le devenir chirurgical des patients était rapporté (n=224, 23,6%). Parmi les ré-interventions pratiquées, une conversion de l’anneau en by-pass était le plus couramment choisie (n=31, 58,5%), suivie par le retrait d’anneau (n=15, 28,3%), ou la conversion en dérivation bilio-pancréatique (n=2, 3,8%).

Cette méta-analyse montre la même tendance pour la CB que chez l’adulte à savoir, à partir de 2009, un recours plus fréquent à des techniques non réversibles telles que la sleeve ou le by-pass chez les adolescents [4]. La moyenne de perte d’IMC (-13,3 kg/m²) est quant à elle comparable à celle observée dans d’autres études qui montrent également la supériorité du by-pass sur les autres techniques en terme de perte pondérale [5,6]. Concernant la régression des comorbidités, on peut souligner la faible qualité des études, et la variabilité des définitions utilisées. Une observation intéressante est la persistance à long terme de la dyslipidémie pour 1/3 des adolescents, suggérant que le suivi métabolique doit être poursuivi. Quant aux ré-interventions, elles étaient assez fréquentes (7,9%), mais avec une incidence moindre que chez l’adulte (entre 9 et 20 %) [7], et étaient décidées pour deux raisons principales : échec de perte de poids ou complication post-opératoire. La mortalité est comparable aux autres études et à ce qui est retrouvé chez l’adulte après CB, et confirme les résultats d’une étude âge spécifique sur les causes de mortalité après by-pass chez les jeunes < 35 ans, comme les accidents de la voie publique, les suicides et les évènements hypoglycémiques [8]. On déplore évidemment le manque de données sur les carences nutritionnelles et l’adhérence au traitement par vitamines de cette population souvent en période transitionnelle, et sur le suivi des éventuelles grossesses chez ces femmes jeunes. En France, les recommandations de l’HAS de janvier 2016 sur les indications de chirurgie bariatrique chez les moins de 18 ans [9], marquent la volonté d’encadrement de cette procédure et rappellent qu’il faut que l’adolescent ait plus de 15 ans avec un stade de Tanner ≥ IV, un suivi pluri-professionnel par un centre spécialisé d’obésité (CSO) à compétence pédiatrique avec une préparation spécifique d’au moins 12 mois, et la nécessité d’au moins deux réunions de concertation pluridisciplinaire. Il est fort à parier que les CSO à compétence pédiatrique ne vont pas manquer de travail dans les années à venir et devront mettre en place rapidement un parcours coordonné avec les équipes adultes pour un suivi de cette population tout au long de la vie.

 

Références

[1] Chung A, et al. Trends in child and adolescent obesity prevalence in economically advanced countries according to socioeconomic position: a systematic review. Obes Rev. 2016;17: 276–95.

doi: 10.1111/obr.12360

 

[2] Kelleher DC, et al. Recent national trends in the use of adolescent inpatient bariatric surgery: 2000 through 2009. JAMA Pediatr. 2013;167:126–32.

doi: 10.1001/2013.jamapediatrics.286

 

[3] Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al. Weight loss and health status 3 years after bariatric surgery in adolescents. N Engl J Med. 2016;374: 113–23.

doi: 10.1056/NEJMoa1506699

 

[4] Pallati P, et al. Trends in adolescent bariatric surgery evaluated by UHC database collection. Surg Endosc. 2012;26: 3077–81.

doi: 10.1007/s00464-012-2318-0

 

[5] Paulus GF, et al. Bariatric surgery in morbidly obese adolescents: a systematic review andmeta-analysis. Obes Surg. 2015;25: 860–78.

doi: 10.1007/s11695-015-1581-2

 

[6] Black JA, et al. Bariatric surgery for obese children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2013; 14: 634–44.

doi: 10.1111/obr.12037

 

[7] Kellogg TA, et al. Patterns of readmission and reoperation within 90 days after roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2009;5: 416–23.

doi: 10.1016/j.soard.2009.01.008

 

[8] Davidson LE, et al. Association of patient age at gastric bypass surgery with long-term all-cause and cause-specific mortality. JAMA Surg. 2016;151: 631–7.

doi: 10.1001/jamasurg.2015.5501

 

[9] http://ift.tt/2xa5BNG

 

 

Adolescent

Chirurgie bariatrique

Complication

Obésité

Perte de poids

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Télésurveillance et coaching pour les diabétiques de type 2 : de nouvelles données favorables avant une mise en pratique imminente en France

Auteur : 

Michael Joubert

Date Publication : 

Juin 2017

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Article du mois en accès libre

 

Kempf K et al. Efficacy of the Telemedical Lifestyle intervention Program TeLiPro in Advanced Stages of Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial. Diabetes Care 2017 May 12. pii: dc170303. [Epub ahead of print]. doi: 10.2337/dc17-0303

 

Les mesures d’hygiène de vie ont prouvé leur efficacité dans la prévention du diabète de type 2 (DT2) chez les patients présentant un syndrome métabolique [1,2]. Lorsque le DT2 débute, un régime et une activité physique adaptés peuvent retarder la nécessité de mettre en route un traitement pharmacologique, voire induire une « rémission » du diabète [3,4]. A un stade plus avancé du DT2 (plurithérapie médicamenteuse), aucune intervention d’hygiène de vie n’a jusqu’alors montré de réel bénéfice métabolique, notamment dans le bras contrôle des études visant à évaluer la chirurgie bariatrique/métabolique dans cette population [5]. Kempf K et al. ont élaboré une étude afin de tester à nouveau l’effet d’un programme d’hygiène de vie sur l’équilibre métabolique de patients DT2 traités médicalement.

L’intervention de cette étude a fait appel à TeLiPro (Telemedical Lifestyle intervention Program), une approche multimodale qui associait une auto-surveillance glycémique, une télésurveillance, un accompagnement thérapeutique, une intervention d’hygiène de vie avec un régime riche en protéines, et un programme de coaching motivationnel. Ce système comprenait une balance, un podomètre et un lecteur de glycémie, tous trois connectés, transférant automatiquement les données vers un portail internet sécurisé. Ces données étaient consultables par le patient lui-même mais également par l’équipe soignante et notamment par le coach qui pouvait ainsi discuter des données avec le patient par téléphone. En effet, dans ce programme, le coach appelait le patient de façon hebdomadaire (pendant environ 20 minutes), afin de commenter l’évolution du poids, de l’activité physique, des glycémies capillaires et afin de motiver le patient à suivre le régime riche en protéines qui était préconisé dans ce programme (substitut protéiné remplaçant les 3 repas pendant la première semaine, puis 2 repas pendant un mois, puis remplaçant uniquement le dîner ensuite jusqu’au terme des 12 semaines de l’étude). De plus, à l’aide d’approches motivationnelles, le coach demandait au patient de se fixer des objectifs chiffrés à atteindre pour les contacts téléphoniques ultérieurs. Dans le bras contrôle, les patients bénéficiaient également d’une balance et d’un podomètre connecté mais leur suivi se limitait à la prise en charge usuelle, sans télésurveillance ni coaching pendant 12 semaines.

Cette étude randomisée mono-centrique, conduite en Allemagne, concernait des patients DT2 de 25 à 80 ans, avec HbA1c ≥ 7,5% et IMC ≥ 27 kg/m², traités par au moins deux médicaments antidiabétiques. Les principaux critères de non inclusion étaient la présence d’une pathologie grave associée au diabète (cancer, cirrhose, démence…) et les situations à risque d’influer sur le poids ou sur l’équilibre métabolique (sevrage tabagique récent, corticothérapie…). Le critère primaire d’évaluation de cette étude était la différence d’évolution de l’HbA1c entre le groupe TeLiPro et le groupe contrôle (CTL) à la 12^ème semaine. Les critères secondaires étaient l’évolution du poids, des traitements du diabète, du score de risque cardiovasculaire, de la qualité de vie et du comportement alimentaire. Tous ces critères étaient également analysés à 52 semaines, pendant la phase d’extension (poursuite de l’utilisation des objets connectés mais plus de coaching ni télésurveillance après la 12^ème semaine).

Deux-cent deux patients ont été randomisés dans cette étude, 100 dans le groupe CTL et 102 dans le groupe TeLiPro. Leur âge moyen était de 60±8 et 59±9 ans, leur ancienneté de diabète de 11±8 et 11±7 années, leur HbA1c de départ de 8,2±1,2 et 8,4±1,3% et leur IMC de 37,0±6,7 et 35,3±5,9 kg/m², dans les groupes CTL et TeLiPro, respectivement (ns). Le temps moyen des appels téléphoniques hebdomadaires dans le groupe TeLiPro était de 17 min, avec des durées extrêmes de 12 à 30 minutes. Le nombre de sujets qui ont terminé les 12 semaines de l’étude a été plus faible dans le groupe CTL que dans le groupe TeLiPro (74% vs 91%, p=0,001). A 12 semaines, l’HbA1c est restée stable dans le groupe CTL (-0,2±0,8% ; ns) et a diminué dans le groupe TeLiPro (-1,1±1,2% ; p<0,0001), soit un différentiel de 0,8% (95% CI 1,1 - 0,5) entre les deux groupes, au profit du groupe TeLiPro (p<0,0001). Ce bénéfice de l’intervention télémédicale était également observé dans la phase d’extension à 52 semaines, avec un différentiel d’HbA1c de 0,6% (95% CI 0,9 - 0,2 ; p<0,0001). Concernant l’évolution pondérale, l’IMC est resté stable dans le groupe CTL, passant de 37,0±6,7 au début de l’étude à 36,7±6,6 kg/m² à 12 semaines. En revanche, dans le groupe TeLiPro, l’IMC a diminué significativement, passant de 35,3±5,9 à 33,3±6,0 kg/m² (p<0,001). La pression artérielle systolique s’est également améliorée à 12 semaines dans le seul groupe TeLiPro, passant de 139±16 à 133±15 mmHg (p<0,05), de même que le score de risque Framingham à 10 ans, passant de 16,4±3,6 à 15,6±3,9 (p<0,001). De plus, la pression médicamenteuse a pu être diminuée dans le groupe TeLiPro où le score MES (medication effect score – un score prenant en compte le nombre de traitements et la dose utilisée) a diminué de 3,1±4,1 à 2,1±2,2 (p<0,0001). Parmi les 62 patients initialement insulinoréquérants dans le groupe TeLiPro, 11 ont pu arrêter l’insulinothérapie au cours des 12 semaines de l’étude et pour ceux qui ont poursuivi l’insuline, la dose quotidienne moyenne a diminué de 43 ± 45 à 22 ± 27 UI/j (p<0,0001). En revanche, dans le groupe CTL, le nombre de patients insulino-requérants et la dose quotidienne d’insuline n’ont pas varié au cours de l’étude. Enfin, les paramètres de qualité de vie se sont améliorés et la sensation de faim a diminué dans le seul groupe TeLiPro également.

Ainsi, cette intervention TeLiPro, combinant un régime, une télésurveillance (données glycémiques, pondérales et d’hygiène de vie), et un coaching humain hebdomadaire, a montré qu’elle pouvait améliorer l’HbA1c, le poids, la pression artérielle systolique, le risque cardiovasculaire, la qualité de vie et le comportement alimentaire de sujets DT2, tout en permettant une réduction de la pression thérapeutique médicamenteuse orale et injectable.

Les résultats de cette étude doivent être mis en perspective du récent arrêté du 25 avril 2017, portant cahier des charges des expérimentations relatives à la prise en charge par télésurveillance du diabète mises en œuvre sur le fondement de l’article 36 de la loi n°2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014 [6]. En effet, ce texte paru au Journal Officiel récemment ouvre la perspective d’une activité télédiabétologique avec valorisation financière pour le fournisseur de la solution technologique (300-375€/semestre/patient), mais également pour l’infirmière assurant la prestation d’accompagnement thérapeutique (60€/semestre/patient) et pour le diabétologue assurant la télésurveillance (110€/semestre/patient). Les premiers acteurs proposant une solution technique devraient être opérationnels au cours de l’été 2017, permettant le suivi télémédical des patients diabétiques très prochainement. Dans le cadre de cette expérimentation française, les patients concernés sont ceux atteints d’un diabète de type 1 avec HbA1c ≥ 8% et ceux atteints d’un DT2 insulinoréquérant (au moins 1 insuline basale / jour) avec HbA1c ≥ 9%. La population ciblée est donc différente de celle présentée dans l’étude de Kempf K et al., mais il est probable que la population concernée par la télédiabétologie soit secondairement élargie, selon l’analyse qui sera faite de la phase expérimentale. En effet, pendant ces premières expérimentations de télémédecine, il est prévu une évaluation médico-économique qui sera réalisée directement par la CNAMTS, via la base SNIIRAM qui trace la consommation de soins (nombre de consultations, nombre de passages aux urgences, nombre d’hospitalisations, consommations médicamenteuses…). D’ailleurs, le dispositif prévoit une rétribution financière supplémentaire si l’analyse de ces différents indicateurs révèle une diminution des hospitalisations toute cause > 15% ou une diminution du coût total de santé > 15% après un an de participation à un programme de diabétologie (prime à la performance).

Nous pourrons donc dans quelques semaines, grâce à une valorisation financière inédite en France, mettre en place une télésurveillance et un coaching pour certains de nos patients diabétiques, en espérant reproduire les effets favorables qui sont décrits dans cet article. Après le tsunami FreeStyle Libre^® qui bouleverse actuellement la diabétologie Française, l’émergence d’une pratique connectée et télémédicale représentera certainement une deuxième lame de fond, poussant la communauté  diabétologique à revoir en profondeur son organisation de travail.

 

Références

[1] Tuomilehto J et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-1350.

doi: 10.1056/NEJM200105033441801

 

[2] Knowler WC et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.

doi: 10.1056/NEJMoa012512

 

[3] Esposito K et al. Effects of a Mediterranean-style diet on the need for antihyperglycemic drug therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;151:306-314.

doi: 10.7326/0003-4819-151-5-200909010-00004

 

[4] Gregg EW et al. Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. JAMA 2012;308:2489-2496.

doi: 10.1001/jama.2012.67929

 

[5] Mingrone G et al. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet 2015;386:964-973.

doi: 10.1016/S0140-6736(15)00075-6

 

[6] http://ift.tt/2thqO5m (accédé le 14/06/2017).

 

Coaching thérapeutique

Diabète de type 2

HbA1c

Risque cardiovasculaire

Télémédecine

Télésurveillance

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Triagoniste : un, dos, tres : un pasito pa’lante obesidad ¡

Auteur : 

Manuel Dolz

Date Publication : 

Mai 2017

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Article du mois en accès libre

 

Jall S, et al. Monomeric GLP-1/GIP/glucagon triagonism corrects obesity, hepatosteatosis, and dyslipidemia in female mice. Mol Metab. 2017 Mar;6(5):440-6. doi: 10.1016/j.molmet.2017.02.002

 

La lutte contre l’obésité, et ses conséquences morbides tel que le diabète de type 2, constitue une urgence sanitaire au niveau planétaire. Dans le champ thérapeutique de l’obésité, la chirurgie bariatrique reste la solution la plus efficace pour permettre une perte de poids efficace et pérenne. De plus chez les patients sévèrement obèses atteints de diabète de type 2, la chirurgie bariatrique permet souvent la rémission du diabète, avec des taux atteignant 80% à court terme et restant significatifs à long terme. Les alternatives pharmacologiques à la chirurgie sont rares. Les molécules développées jusqu’alors ont affiché une efficacité insuffisante ou une sécurité inacceptable lors de leur utilisation chronique en raison d’effets secondaires importants et parfois tragiques. Pourtant tout espoir n’est pas perdu d’avoir un jour à notre disposition une solution médicamenteuse efficace, et dont l’utilisation ne serait pas entravée par des effets indésirables sévères.

Imaginez une molécule capable de moduler, simultanément et de façon synergique, différents récepteurs clefs dans la régulation du métabolisme énergétique, lipidique et glucidique. C’est justement la piste de recherche suivie depuis plusieurs années par cette équipe [1]. Après avoir développé une molécule reconnue à la fois par le récepteur au glucagon et au GLP-1 (biagoniste) [2], et une molécule qui possède une action d’agoniste mixte des récepteurs au GIP et au GLP-1 [3], les auteurs ont conçu un peptide monomèrique hybride assurant une modulation équilibrée et simultanée des récepteurs au glucagon, au GLP-1 et au GIP : un triagoniste !!

Le principe de la molécule triagoniste est de tirer profit de l'action anorexigène de l'agoniste du récepteur GLP-1 couplée avec l’augmentation de la dépense énergétique induite par le glucagon, entraînant une perte nette de poids corporel supérieure. L'action hypoglycémiante combinée du triagoniste sur le récepteur au GLP-1 et le récepteur au GIP freine l'effet hyperglycémiant du glucagon et améliore la sensibilité à l'insuline. Dans les études publiées par cette équipe, les doubles incrétinomimétiques se sont montrés plus efficace que les mono-agonistes  chez des souris mâles présentant une obésité induite par le régime (DIO – diet induced obesity) [2,3]. De même l'efficacité de ce GLP-1/GIP/glucagon triagoniste pour corriger le syndrome métabolique a été démontrée chez les souris mâles [3]. Par contre, ses effets métaboliques sur les souris femelles restent inconnus. En conséquence, l'objectif de cette étude était d'évaluer comparativement l'efficacité métabolique de ce triple agoniste chez les souris DIO femelles et mâles.

Le modèle animal de cette étude correspond à des souris C57BL/6J mâles et femelles avec DIO du fait d’une alimentation à forte teneur en matières grasses (HFD – high fat diet). Etant donné que la progression de l'obésité diffère entre les deux sexes, les souris mâles gagnant plus de masse grasse par rapport aux souris femelles [4], dans une première série d’expériences les auteurs ont souhaité déterminer les effets du triagoniste chez les souris mâles et femelles présentant des niveaux de masse grasse comparables. Pour cela, des souris C57BL/6J femelles et mâles de huit semaines ont reçu un régime alimentaire HFD. Une autre cohorte de souris mâles C57BL/6J a été exposée à ce régime HFD à l'âge de 30 semaines. À l'âge de 38 semaines, les souris DIO femelles et mâles ont été randomisées selon le niveau de masse grasse corporelle. Elles ont reçu quotidiennement pendant 27 jours des injections sous-cutanées soit d’un placebo soit du triagoniste aux doses de 5 ou 10 nmol/kg.

En premier lieu, le traitement avec le triagoniste a entraîné une diminution dose-dépendante du poids corporel, avec une perte de poids identique dans les deux sexes.

La perte de poids (environ 30%) induite par le triagoniste s'accompagnait d'une diminution dose-dépendante de l'apport alimentaire et de la masse grasse corporelle (50-60%), sans différence entre les sexes aux deux doses testées. En accord avec la réduction marquée du poids et de la masse grasse, les taux plasmatiques de leptine ont diminué de manière dépendante de la dose dans les deux sexes : femelles 13,88±1,96 vs 4,75±1,42 vs 3,76±1,20 ng/ml et mâles 12,78±2,26 vs 7,23±2,03 vs 3,55±0,53 ng/ml, sous placebo, 5 nmol/kg et 10 nmol/kg respectivement.

Cette étude retrouve une amélioration dose-dépendante du métabolisme du glucose, en particulier chez les souris mâles, représentée par une diminution de la glycémie, des taux d'insuline à jeun, avec une amélioration de la tolérance au glucose (Hyperglycémie provoquée par voie intra-péritonéale) et de la sensibilité à l'insuline (HOMA-IR). Le traitement par triagoniste n'a pas modifié la tolérance au glucose déjà normale des souris femelles. Toutefois dans ce modèle animal, bien que les souris femelles apparaissent largement protégées contre le développement d’une intolérance au glucose et d’une résistance à l'insuline induite par le régime HFD, les auteurs ont observé chez les femelles DIO une légère amélioration sous triagoniste de l'hyper-insulinémie induite par le régime HFD.

Autres résultats intéressants, le traitement avec le triagoniste améliore l'hypercholestérolémie induite par le régime HFD dans les deux sexes, avec un effet prononcé sur la stéato-hepatite de la souris femelle. Sur le plan lipidique, chez les femelles, le taux de cholestérol plasmatique n'a été significativement réduit que chez les souris traitées par le triagoniste à forte dose (p<0,05). Chez les mâles, les deux doses réduisent significativement le taux de cholestérol plasmatique (p<0,001). Cette diminution du cholestérol plasmatique est attribuée à une réduction marquée du LDL et à une légère réduction du HDL. L'analyse histologique du foie retrouve une stéato-hépatite chez 88,9% des femelles et 62,5% des mâles dans le bras placebo. Pour réaliser cette analyse, les caractéristiques morphologiques des coupes tissulaires hépatiques (stéatose, inflammation lobulaire et ballonisation hépatocytaire) ont permis d’établir une notation histologique de la stéato-hépatite sur la base du score utilisé pour le diagnostic de la stéato-hépatite chez les patients atteints d'une stéatose hépatique non alcoolique [5]. Ainsi, le score varie de 0 à 8 : absence de stéato-hépatite pour un score < 2 ; possible stéato-hépatite pour les scores 3 et 4 ; le score 5 témoignant d’une stéatohépatite avérée. Le traitement par le triagoniste améliore de manière dose dépendante la stéato-hépatite. La majorité des souris qui ont été traitées avec 10 nmol/kg de triagoniste présente une disparition complète de la stéato-hépatite (chez les femelles) ou une possible stéato-hepatite (chez les mâles) en fin de traitement. Les auteurs décrivent un effet prononcé sur l'abaissement de la teneur en lipides hépatiques et la ballonisation hépatocytaire chez les femelles traitées avec la dose la plus élevée du triagoniste. Ces améliorations histologiques s’accompagnent d’une réduction significative des taux plasmatiques d'ALAT dans les deux sexes : femelles 31,61±9,08 vs 12,21±3,92 vs 11,56±3,65 U/l  et mâles 18,61±4,56 vs 9,50±2,51 vs 5,43±0,99 U/l, sous placebo, 5 nmol/kg et 10 nmol/kg respectivement. Les niveaux d'ASAT sont restés inchangés sous triagoniste.

Après cette comparaison à un moment où la masse grasse était similaire entre les souris mâles et femelles, les auteurs ont procédé à une seconde série d’analyses pour évaluer si la durée de l'exposition au régime HFD pouvait affecter l'efficacité du triagoniste. Pour cela ils ont testé le triagoniste dans des cohortes de souris femelles et mâles exposées pendant des périodes égales (30 semaines) à une alimentation HFD. Chez ces souris, le traitement avec le triagoniste à la dose de 10 nmol/kg a normalisé le poids corporel dans les deux sexes avec une réduction du poids plus élevée dans le groupe de souris mâles (42,82±1,56% vs 29,64±1,29%, p<0,001). En accord avec la différence de sensibilité au régime HFD, ces souris C57BL/6J mâles avaient pris nettement plus de masse grasse au moment de la randomisation que les souris C57BL/6J femelles DIO. Les souris mâles pesaient 54,20±0,59g et avaient 22,44±0,53g de graisse corporelle, alors que les souris femelles pesaient 39,63±0,92 g et avaient 16,05±0,79g de masse grasse. De plus, les souris mâles DIO ont perdu beaucoup plus de graisse corporelle que les souris mâles appariées aux femelles par le niveau de masse grasse dans la précédente phase de l’étude. Cette perte plus importante de masse grasse dans cette seconde partie d’étude a eu lieu alors que l'apport alimentaire pour les deux cohortes de souris mâles n’était pas différent. Cela suggère fortement chez la souris une action directe du triagoniste GLP-1/GIP/glucagon au niveau de la masse grasse. Il est important de noter que le traitement avec le triagoniste diminue la masse grasse jusqu'à des valeurs normales et qu’aucune perte excessive de masse grasse n'a été observée chez les souris traitées.

En conclusion, cette étude montre que le traitement prolongé des souris DIO avec le triagoniste GLP-1/GIP/glucagon améliore les anomalies métaboliques avec une efficacité comparable chez les souris femelles et mâles présentant des niveaux de masse grasse comparables avant traitement. Les auteurs précisent que la perte de poids observée chez les souris exposées avec des doses élevées de triagoniste est comparable à celles publiées à 4 semaines après une chirurgie bariatrique chez des souris mâles et femelles obèses: réduction d’environ 30% du poids [6,7]. Le traitement avec le triagoniste pourrait donc constituer une option thérapeutique efficace pour l'obésité sévère.

Ces résultats seront-ils un jour transposable à l’humain ? Tout porte à le croire ! En effet, cette équipe a déjà publié des résultats prometteurs chez l’homme avec leur biagoniste GIP/GLP [8]. Pour cela, ils ont initialement évalué chez des sujets sains non diabétiques (n=18) l’impact d’une injection sous-cutanée de doses croissantes du biagoniste PEGylé sur la glycémie et la sécrétion d’insuline lors d'une hyperglycémie provoquée par voie intra-veineuse. Le traitement a permis de réduire le taux de glycémie en potentialisant la sécrétion d'insuline stimulée par le glucose. Les auteurs ont montré que cet effet du biagoniste n’était été associé à une diminution de la vidange gastrique. Cette absence d'effet sur la motilité gastrique couplée à un effet glycémique puissant démontre que les deux actions ne sont pas liées sur le plan pharmacologique.

Par la suite, ils ont réalisé une étude contrôlée et randomisée contre placebo chez 53 patients (18 - 70 ans) présentant un diabète de type 2 depuis moins de 10 ans. Cette étude avait pour but d’évaluer la sécurité, l'efficacité et les propriétés pharmacodynamiques du biagoniste PEGylé utilisé en injection sous-cutanée hebdomadaire durant 6 semaines. Les taux d'HbA1c à l’inclusion variaient de 7,36 à 7,88%. Durant les 6 semaines de traitement, il y a eu une diminution dose-dépendante de l'HbA1c avec -0,53% pour ceux recevant 4 mg et jusqu’à -1,11% pour le groupe recevant 30 mg de biagoniste, comparativement à une diminution de 0,16% dans le groupe placebo. Le traitement jusqu'à 30 mg hebdomadaire pendant 6 semaines était généralement bien toléré. Tous les événements indésirables ont été considérés comme ayant une intensité légère ou modérée. Au cours de l'étude, aucun patient n'a présenté de vomissement (peut-être en lien avec l’absence d’impact sur la motricité gastrique). Des nausées ont été observées chez 1 des 9 sujets du groupe placebo et chez 2 des 12 sujets dans le groupe 30 mg, mais aucunes dans les autres groupes de dose (4, 8 et 16 mg). Des diarrhées ont été observées chez 2 sujets du groupe traité avec 30 mg de biagoniste. Les diminutions rapides et significatives de l'HbA1c sans vomissement ni autres effets indésirables gastro-intestinaux significatifs suggèrent que cet incrétinomimétique biagoniste pourrait être dosé de manière encore plus forte pour obtenir des résultats encore supérieurs.

Alors quel sera le futur développement à visée thérapeutique de ce triagoniste chez l’homme ?  Nous n’avons pas encore de réponse à cette question mais nous attendons avec impatience d’éventuelles publications sur le sujet.

 

Références

[1] Tschöp MH et al. Unimolecular polypharmacy for treatment of diabetes and obesity. Cell Metab. 2016 Jul 12;24(1):51-62.

doi : 10.1016/j.cmet.2016.06.021

 

[2] Day JW, et al. A new glucagon and GLP-1 coagonist eliminates obesity in rodents. Nat Chem Biol. 2009 Oct;5(10):749-57.

doi : 10.1038/nchembio.209

 

[3] Finan B, et al. A rationally designed monomeric peptide triagonist corrects obesity and diabetes in rodents. Nat Med. 2015 Jan;21(1):27-36.

doi : 10.1038/nm.3761

 

[4] Yang Y, et al. Variations in body weight, food intake and body composition after long-term high-fat diet feeding in C57BL/6J mice. Obesity (Silver Spring). 2014 Oct;22(10):2147-55.

doi : 10.1002/oby.20811

 

[5] Kleiner DE, et al. Nonalcoholic Steatohepatitis Clinical Research Network. Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2005 Jun;41(6):1313-21.

doi : 10.1002/hep.20701

 

[6] Yin DP, et al. Assessment of different bariatric surgeries in the treatment of obesity and insulin resistance in mice. Ann Surg. 2011 Jul;254(1):73-82.

doi : 10.1097/SLA.0b013e3182197035

 

[7] Frank AP, et al. Gastric Bypass Surgery but not Caloric Restriction Improves Reproductive Function in Obese Mice. Obes Surg. 2016 Feb;26(2):467-73.

doi : 10.1007/s11695-015-2009-8

 

[8] Finan B, et al. Unimolecular dual incretins maximize metabolic benefits in rodents, monkeys, and humans. Sci Transl Med. 2013 Oct 30;5(209):209ra151.

doi : 10.1126/scitranslmed.3007218

 

Diabète de type 2

GIP

GLP-1

Glucagon

Incrétine

Innovation

Modèles animaux

Obésité

Souris

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JOUR 5 – Etape 4 #LeDefiDeFred [Explore Corsica 2017]

Découvrez le résumé de ce cinquième jour, avec la quatrième et dernière étape Explore Corsica 2017 !  😥 Un final parfait, derniers bout de soleil et de Corse dans cette vidéo ! Merci à toutes et tous pour m’avoir suivi durant ce défi, que j’ai pu réaliser par vos encouragements !

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JOUR 4 – Etape 3 #LeDefiDeFred [Explore Corsica 2017]

Découvrez le résumé de ce quatrième jour, avec la troisième étape Explore Corsica 2017 ! Ressenti, belles images de Corse, de mer, de montagne et d’équilibre du diabète… ! D’ici quelques minutes, un nouvel article vous présentera l’ultime étape, Ile Rousse / Bastia !  🙂

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Présentation ETAPE 4 – Explore Corsica 2017

#ExploreCorsica 2017 – #LeDefiDeFred ETAPE 4 – 28 mai 2017 – 107km Aujourd’hui pour cette 4ème et dernière étape: LE DÉSERT ou DESSERT, au choix !  😀 Au départ de l’île Rousse, direction le désert des Agriates. Une fois dépassé Saint-Florent, dernière difficulté pour boucler Explore Corsica 2017 : le col de Teghime par son […]

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Présentation ETAPE 3 – Explore Corsica 2017

#ExploreCorsica 2017 – #LeDefiDeFred ETAPE 3 – 27 mai 2017 – 97km Aujourd’hui pour cette 3ème étape !  😀 Traversée intégrale de l’île, de « Mare à Mare ». Dès la sortie de Porto-Vecchio, la difficulté principale de la journée, avec le célèbre col de l’Ospédale, franchi chaque année par les coureurs professionnels du Critérium […]

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JOUR 3 – Etape 2 #LeDefiDeFred [Explore Corsica 2017]

Découvrez le résumé de ce troisième jour, avec la seconde étape Explore Corsica 2017: le Col de Bavella ! Ressenti, caméra embarqué, belles images de Corse, équilibre du diabète… ! D’ici quelques minutes, un nouvel article vous présentera l’étape du jour, la troisième, Porto-Vecchio/Propriano !

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JOUR 2 – Etape 1 #LeDefiDeFred [Explore Corsica 2017]

Découvrez le résumé de ce deuxième jour, avec la première étape Explore Corsica 2017: le tour du Cap Corse ! Ressenti, caméra embarqué, belles images de Corse… ! D’ici quelques minutes, un nouvel article vous présentera l’étape du jour, la seconde, Porto-Vecchio/Porto-Vecchio !

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Présentation ETAPE 2 – Explore Corsica 2017

#ExploreCorsica 2017 – #LeDefiDeFred ETAPE 2 – 26 mai 2017 – 132km Menu corsé aujourd’hui !  🙂 Cette deuxième étape est la plus longue et la plus difficile d’Explore Corsica 2017. En guise d’échauffement les 30 premiers kilomètres le long de la côte seront vites avalés. Les choses sérieuses commenceront à Solenzara avec l’ascension des […]

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Présentation ETAPE 1 – Explore Corsica 2017

#ExploreCorsica 2017 – #LeDefiDeFred ETAPE 1 – 25 mai 2017 – 100km Au menu aujourd’hui de cette 1ère étape  🙂 Elle débute dès la sortie de Bastia par l’ascension des 10 km du col de Teghime. Après les difficiles premiers kilomètres, les pourcentages iront en décroissant. Enchaînement par une descente rapide et technique face au […]

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JOUR 1 #LeDefiDeFred [Explore Corsica 2017]

Découvrez le résumé de la première journée de hier sur Explore Corsica 2017, avec l’embarquement pour la Corse et l’installation à bord. Les choses sérieuses commence aujourd’hui avec la 1ère étape ! D’ici quelques minutes, un nouvel article vous la présentera !  🙂

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Le Grand Départ ! – Explore Corsica 2017

C’est parti !!!! Après de longs mois d’attentes, des semaines de préparation physique, le grand jour est arrivé ! Aujourd’hui débute l’aventure tant attendue, #ExploreCorsica 2017 ! Nous embarquons cette après-midi à Marseille, sur le Danielle Casanova, bateau de la compagnie Corsica Linea ! Ce sera notre hôtel/restaurant/lieu de détente et de repos, durant les […]

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Quelle est la fréquence optimale du dépistage de la rétinopathie diabétique chez les patients diabétiques de type 1 ?

Auteur : 

Kamel Mohammedi

Date Publication : 

Mai 2017

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Article du mois en accès libre

 

The DCCT/EDIC Research Group. Frequency of Evidence-Based Screening for Retinopathy in Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2017; 376:1507-1516. doi: 10.1056/NEJMoa1612836

 

La rétinopathie diabétique (RD) est une cause majeure de cécité chez les adultes [1]. Il est clairement établi actuellement qu’un contrôle strict de la glycémie permet de prévenir l’apparition et la progression de la RD [2]. La photocoagulation rétinienne et les injections intra-vitréennes d’anti-VEGF ou de corticoïdes permettent également de limiter la progression de la RD et la baisse d’acuité visuelle [3]. Ainsi, le dépistage précoce de la RD permet de préserver le pronostic visuel. Les différentes sociétés savantes recommandent un dépistage annuel de la RD à partir du 3^ème ou 5^ème anniversaire du diagnostic du diabète de type 1 (DT1) [4]. Néanmoins, ce dépistage n’est pas parfaitement rentable, et il engendre un coût économique significatif vu l’augmentation de la prévalence du diabète et la prolongation de l’espérance de vie des patients. Dans la présente étude, les auteurs ont analysé les données des rétinographies réalisées lors de l’étude DCCT/EDIC (Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) pour déterminer le rythme optimal pour dépister une RD chez les patients DT1. Ils ont évalué le risque de progression vers une rétinopathie proliférante (RDP) ou œdème maculaire cliniquement significatif (OMCS) chez les patients DT1 qui avaient d’autres stades de RD : absence, rétinopathie non proliférante (RDNP) débutante, modérée, ou sévère.

Pour rappel, l’étude DCCT a randomisé, entre 1983 et 1993, 1441 participants DT1 âgés entre 13 et 39 ans pour recevoir soit un contrôle intensif ou un traitement conventionnel du diabète [2] : 726 patients n’avaient pas de RD à l’inclusion (prévention primaire) et 715 patients avaient déjà une RDNP débutante ou modérée (prévention secondaire). À la fin de la période interventionnelle, 1375 participants ont été suivis de façon observationnelle lors de l’étude EDIC pendant une durée médiane de 23,5 années (maximum de 28,7 années) [5]. Une rétinographie digitale a été réalisée tous les 6 mois chez tous les participants pendant la période interventionnelle, puis une fois par 4 ans durant l’étude observationnelle. La RD a été classée selon les stades ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study).

Parmi les 23 961 rétinographies réalisées pendant l’étude DCCT/EDIC, une aggravation, amélioration, ou stabilité des stades de la RD pendant le suivi a été observée dans 14,5 %, 7,8 % ou 77,7 % des cas, respectivement. La durée moyenne de stabilité a été estimée à 4,1 années pour une RDNP débutante et 0,39 année pour une RDNP sévère. La probabilité de progression vers une RDP ou OMCS a été estimée à 2,9 % pendant 5 ans en absence de RD, et 3,7 % pendant 3 ans en cas de RDNP débutante. Cette probabilité a été estimée à 6,6 % pendant 6 mois en cas de RDNP modérée, et 14,4 % pendant 3 mois en cas de RDNP sévère. Pour une probabilité moyenne de progression vers une RDP ou OMCS de 5 %, la fréquence optimale du dépistage serait de 4 ans (absence de rétinopathie), 3 ans (RDNP débutante), 6 mois (RDNP modérée), ou 3 mois (RDNP sévère).

Le risque de progression de RD était également corrélé au niveau d’HbA1c. Chaque point supplémentaire d’HbA1c (%) était associé à une augmentation de 15,4 % du risque de progression vers la RDNP débutante, et à une diminution de 12,4 % de chance de régression de la RDNP débutante. En cas d’HbA1c à 6 %, la probabilité de progression vers une RDP ou un OMCS était estimée à 1 % pendant 5 ans (absence de RD), 1,9 % pendant 5 ans (RDNP débutante), 4,3 % en 6 mois (RDNP modérée), ou 3,3 % en 3 mois (RDNP sévère). Cette probabilité était plus élevée en cas d’HbA1c à 10 % : 4,3 % à 3 ans (absence de RD), 4,5 % à 2 ans (RDNP débutante), 4,0 % à 3 mois (RDNP modérée) et 7,8 % à 1 mois (RDNP sévère). Les autres facteurs de risque (sexe, âge, durée de diabète, HTA, hyperlipidémie, et bras de randomisation) n’avaient qu’un effet modeste sur la progression de la RD. Le modèle de dépistage proposé par cette étude permet une baisse de 58 % de rétinographies digitales à réaliser pendant 20 ans, avec une économie d’un milliard de dollars américains (-43,4 %)  en comparaison au dépistage de routine recommandé actuellement.

Ces résultats sont intéressants non seulement sur le plan clinique, mais également en terme d’économie de santé et d’organisation des soins ; ils incitent à revoir la fréquence du dépistage de la RD chez les patients DT1. Cette étude a montré que le risque de progression vers une RDP ou OMCS dépend du stade de la RD et de l’HbA1c au moment du dépistage. Ce risque était très faible pendant 4 ans chez les patients sans RD et/ou ayant une HbA1c contrôlée au moment du dépistage, mais il était élevé chez ceux ayant une RDNP modérée ou sévère et/ou une HbA1c élevée. Cette étude suggère que la fréquence optimale de dépistage de RD peut être de 4 ans, 3 ans, 6 mois, et 3 mois pour absence de RD, RDNP débutante, modérée, et sévère, respectivement. Le dépistage de la RD peut être réalisé tous les 5 ans (absence de RD et RDNP débutante), 6 mois (RDNP modérée), et 3 mois (RDNP sévère) en cas d’HbA1c à 6 %. A contrario, une HbA1c à 10 % nécessite un dépistage plus rapproché : 3 ans (absence de RD), 2 ans (RDNP débutante), 3 mois (RDNP modérée) et 1 mois (RDNP sévère). Les auteurs proposent un site web pour estimer l’incidence cumulée de la RDP ou l’OMCS en se basant sur le stade de RD et le niveau d’HBA1C initiaux (https:/ /http://ift.tt/2qsCAZV).

La principale limite de cette étude est l’absence de données de fond d’œil dilaté ou d’autres explorations ophtalmologique, même si la rétinographie est bien recommandée dans le dépistage de la RD [6]. D’autre part, le modèle proposé dans le présent travail n’a pas été validé dans d’autres cohortes.

En conclusion, cette étude confirme que la fréquence du dépistage de la RD chez les patients DT1 dépend du stade de la RD et de l’HbA1c initiales. Le risque de RDNP ou OMCS était très faible pendant 4 ans chez les patients sans RD et/ou ayant une HbA1c contrôlée au moment du dépistage, mais il était élevé chez ceux ayant une RDNP modérée ou sévère et/ou une HbA1c élevée. La fréquence de dépistage doit être plus espacée chez les premiers et plus rapprochée chez les seconds. Ces résultats peuvent justifier une nouvelle stratégie de dépistage de la RD avec une exploitation rationnelle des ressources médicales, permettant ainsi une meilleure rentabilité et un coût économique réduit.

 

Références

[1] National diabetes fact sheet, 2011 : national estimates and general information on diabetes and prediabetes in the United States. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2011  (http://ift.tt/2bJtkbG).

 

[2] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977–986.

doi: 10.1056/NEJM199309303291401

 

[3] Antonetti DA, et al. Diabetic retinopathy. N Engl J Med 2012; 366: 1227-39.

doi: 10.1056/NEJMra1005073

 

[4] American Diabetes Association. Standards of medical care. Diabetes Care 2017; 40: Suppl 1: S88-S98.

doi: 10.2337/dc17-S013

 

[5] Nathan DM, et al.; Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643–2653.

doi: 10.1056/NEJMoa052187

 

[6] Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of diabetic retinopathy : a systematic review. JAMA 2007; 298: 902-16.

doi: 10.1001/jama.298.8.902

 

Dépistage

Diabète de type 1

Rétinopathie diabétique

œdème maculaire

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VLOG Diabète #05 – Medtronic France / Guardian Connect – iPort

Aujourd’hui nous partons pour Paris, à la découverte du Guardian Connect ! C’est le nouveau système de surveillance en continu de la glycémie de Medtronic ! Prise en main rapide du produit, dans les locaux de Medtronic France, avant un essai plus complet, prochainement sur VivreAvecUnDiabete.com Découvrez le système iPort, qui permet de diminuer le nombre […]

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#LeDefiDeFred – Et si vous m’aidiez ?! ;-) [Explore Corsica 2017]

#LeDefiDeFred approche ! Dans 50 jours, ce sera le départ de mon aventure Explore Corsica, sur les routes Corse ! La préparation se poursuit jour après jour. Tant sur l’alimentation, l’entraînement (1500km depuis janvier 2017), le poids et la glycémie ! (Hba1c à 6,5%). D’ici environ 1 mois, le road book complet et détaillé des étapes sera […]

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La chirurgie bariatrique permet un remodelage myocardique et améliore la fonction rénale des patients obèses

Auteur : 

Manuel Dolz

Date Publication : 

Mars 2017

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Article du mois en accès libre

 

Shin SH et al. Beneficial Effects of Bariatric Surgery on Cardiac Structure and Function in Obesity. Obes Surg. 2017;27(3):620-5. doi: 10.1007/s11695-016-2330-x

Neff KJ et al. Renal Function and Remission of Hypertension After Bariatric Surgery: a 5-Year Prospective Cohort Study. Obes Surg. 2017;27(3):613-9. doi: 10.1007/s11695-016-2333-7

 

La prévalence de l’obésité connaît une croissance préoccupante [1]. Associée aux autres facteurs de risques cardiovasculaires tels que l’hypertension artérielle (HTA), le diabète de type 2 (DT2) et les dyslipidémies, l’obésité augmente la morbi-mortalité cardiovasculaire et constitue un problème majeur de santé publique à l’échelle mondiale. Au niveau cardiovasculaire, l’obésité (particulièrement viscérale) est responsable d’altérations hémodynamiques [2], avec notamment une augmentation du volume sanguin total et du débit cardiaque, majorant ainsi la précharge. Elle est aussi responsable de modifications dans la structure (hypertrophie ventriculaire gauche notamment) et la fonction cardiaque. En effet, elle favorise le développement des dysfonctions ventriculaires gauches, diastolique et parfois systolique. De plus, il peut exister une dilatation auriculaire gauche, augmentant alors le risque d’arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (ACFA) et d'insuffisance cardiaque (6). Par ailleurs, l'obésité augmente de façon indépendante le risque de développer une insuffisance rénale chronique (IRC) [3] qui s’ajoute alors aux risques bien établis associés à l’HTA et au DT2 sur le plan cardiovasculaire.

Sur le plan thérapeutique, la chirurgie bariatrique est à présent reconnue comme étant le moyen le plus efficace pour obtenir une perte de poids durable chez les patients obèses. Plusieurs études ont démontré une réduction de la mortalité globale et des événements cardiovasculaires chez les patients qui ont eu une chirurgie bariatrique [4]. Or la chirurgie bariatrique améliore aussi la pression artérielle et le contrôle glycémique, on s'attend donc à ce qu'elle permette une correction des anomalies structurales et fonctionnelles cardiaques et une prévention efficace de l’IRC.

La revue Obesity Research a publié en mars 2017 deux articles qui évaluent respectivement l’impact de la chirurgie bariatrique à 1 an sur la structure et la fonction ventriculaire gauche et à 5 ans sur la fonction rénale.

La première publication rapporte une étude monocentrique prospective qui a inclus 37 patients (âge moyen 36±10 ans, 11 hommes et 26 femmes, IMC 39,7±5,5 kg/m²) candidats à un bypass gastrique Roux-en-Y. Etaient exclus les patients aux antécédents d’ACFA, ou d’autres arythmie significative, de fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) <50% ou de valvulopathie significative. Ils ont été évalués sur des paramètres biologiques, cliniques et échographiques avant et 1 an après la chirurgie. Pour l’analyse échographique à 1 an, ils ont été appariés (pour l’âge et le sexe) à groupe contrôle de sujets non opérés qui avaient IMC (27,9±3,5 kg/m²) comparable à celui obtenu à 1 an chez les patients opérés (27,4±4,2 kg/m²).
A l’inclusion, 51% (n=19) avaient une HTA, 43% (n=16) un DT2 et 57% (n=22) une dyslipidémie. Le bypass a permis d’obtenir une perte de 11,8±4,7 kg/m² sur 15,6±5,5 mois (p<0,001) (avec un poids évoluant de 109,8±19,7 à 77,3±12,5 kg) associée à une perte significative de la graisse viscérale (mesurée au niveau de L4-L5 sur un scanner) (évoluant de 181,9±73,6 à 50,4±35,6 cm² (p<0,001). Le profil tensionnel des sujets a été significativement amélioré par la chirurgie avec une pression artérielle systolique (PAS) diminuant de 133,1±14,6 à 119,4±9,6 mmHg (p<0,001) et une pression artérielle diastolique (PAD) de 84,9±12,4 à 73,4±7,9 mmHg (p<0,001). La chirurgie a également contribué à réduire la glycémie à jeun de 128,4±65,8 à 93,6±14,9 mg/dl (p=0,003), le HOMA-IR (de 3,3±1,8 à 1,2±0,5, p<0,001, en relation avec la diminution de la graisse viscérale) et les paramètres lipidiques. En résumé, à 1 an après la chirurgie, les auteurs constatent une rémission de l’HTA chez 11/19 patients (58%), du DT2 chez 14/16 patients (88%) et des dyslipidémies chez 20/22 patients (91%).

A l’inclusion, dans cette population de jeunes obèses, les paramètres échographiques étaient globalement normaux : pas d’hypertrophie du VG (85,8±13,3 g/m²), FEVG normale (64,3±3,1%) avec tout au plus une discrète augmentation de la précharge (E/e’ 8,9±3,5). Concernant l’évolution après chirurgie bariatrique, la masse du VG a diminué, de 85,8±13,3 à 77,1±13,6 g/m² (p<0,05). Les auteurs montrent également une augmentation du rapport E/A (1,42 ± 0,52 vs 1,59 ± 0,56, p=0,04) après chirurgie témoignant d’une amélioration de la fonction diastolique, qui rappelons le n’était pas altérée à l’inclusion (avec FEVG normale). Les dimensions télésystolique et télédiastolique du VG diminuent significativement après chirurgie (de 32,5±3,5 à 30,2±3,7 mm, p<0,001 et de 51,0±3,3 à 49,1±3,4 mm, p<0,001 respectivement) sans impact sur la FEVG (avec 64,3±3,1% avant et 64,2±3,1% post-chirurgie). A noter que le Strain longitudinal du VG a significativement augmenté après la chirurgie (de 14,1±1,9 à 16,2±1,4%, p<0,05) témoignant d’une amélioration de la fonction systolique. Enfin, cette étude montre qu’en post-opératoire, la majorité des paramètres échographiques ne sont pas différents de ceux des sujets contrôles appariés. Seuls différences notables, une dimension de l’oreillette gauche plus petite (35,2±3,2 vs 38,9±4,4 mm, p<0,001) et un Strain longitudinal plus important (17,2±1,8 vs 16,2±1,4 mm, p=0,004) chez les contrôles. En analyse multivariée, la réduction de la masse du VG était liée aux changements d'IMC et du tissu adipeux viscéral. Ces 2 paramètres sont, en analyse multivariée, des facteurs indépendants d'un changement dans la masse du VG (p=0,016 pour l’IMC et p=0,03 pour le tissu adipeux).

En conclusion, cette étude confirme que la perte significative de poids après bypass gastrique induit une diminution de la PAS et de la PAD ainsi qu’une amélioration de la sensibilité à l'insuline et des paramètres lipidiques. Ces différents effets positifs s’accompagnent de changements bénéfiques dans la structure et la fonction VG et pourraient, à long terme, expliquer en partie les effets bénéfiques de la chirurgie bariatrique sur le plan cardiovasculaire.

Toutefois, dans cette étude de faible effectif, on regrettera de ne pas avoir d’information sur la proportion de sujets présentant une association de plusieurs facteurs de risque à l’inclusion (HTA, DT2, dyslipidémie) et sur l’évolution comparée des paramètres échographiques entre ceux qui avaient ou non une HTA à l’inclusion. De même, on regrettera également l’absence d’un réel groupe contrôle qui aurait permis d’évaluer l’impact d’une autre modalité de perte de poids sur les paramètres clinico-biologiques et échographiques. Des études supplémentaires, de plus longue durée, sur de plus grands effectifs apparaissent nécessaires afin d’avoir une idée plus précise de l’impact clinique (morbi-mortalité) de telles modifications.

Dans le second article, l’équipe du Pr François Pattou a étudié l'effet de deux procédures chirurgicales sur la fonction rénale : soit le bypass en Y (Bypass), soit l’anneau gastrique ajustable (Anneau). Cette étude a inclus prospectivement 190 sujets dans le groupe Bypass et 271 sujets dans le groupe Anneau. Les sujets devaient être opérés et avoir un suivi de 5 ans minimum au CHRU de Lille. Ont été inclus à la fois ceux dont la fonction rénale était normale et ceux qui avaient une insuffisance rénale chronique (stade 3 à 5) définie par un débit de filtration glomérulaire (DFG, calculé à la fois par la formule MDRD et CKD-EPI) inférieur à 60 mL/min /1,73 m². Les sujets ont été évalués à 1 et 5 ans après la chirurgie. Un sous-groupe qui avait achevé 10 années de suivi a été inclus dans l'analyse (n=15 dans le groupe Bypass et n=70 dans le groupe Anneau).

Les patients avaient 43±1 et 41±1 ans (p=0,007) et un IMC de 50±1 et 47±1 kg/m² (p<0,001) respectivement dans le groupe Bypass (72% femmes) et Anneau (80% femmes). Sur 5 ans, la perte de poids total était plus importante dans le groupe Bypass (p< 0,001). En détail, le groupe Bypass a obtenu une perte de poids de 35±2 kg correspondant à une perte de 24±1% du poids total et une perte de 46±5% de l’excès de poids. Quant au groupe Anneau, il a perdu 28±1 kg sur 5 ans, soit une perte 21±1% du poids total et de 46±2% de l’excès de poids.

Les DFG (MDRD) étaient à 94±2 ml/min/1,73m² dans le groupe Bypass et à 88±1 ml/min/1,73m² dans le groupe Anneau (p=0,009). Le DFG a augmenté pendant 5 ans dans les 2 groupes, passant à 101±1 mL/min/1,73 m² (p=0,01) dans le groupe Bypass et 93±2 mL/min/1,73m² (p=0,02) dans le groupe Anneau. Les auteurs ont remarqué que la variation du DFG après Bypass s'est produite la première année (p=0,003) et n'a pas changé entre la 1^ère et la 5^èmeannée. Le changement dans le groupe Anneau s'est produit plus graduellement entre la 1^ère et la 5^èmeannée. La cinétique de perte de poids à 1 et 5 ans dans les 2 groupes ne nous est cependant pas précisée. Concernant les 90 sujets avec insuffisance rénale à l’inclusion, cette étude montre une amélioration du DFG passant de 52±2 à 68±7 mL/min/1,73 m² (p<0,05). Seuls quatre sujets sont restés en insuffisance rénale à 5 ans : 1 patient restant stable au stade 3, mais 3 autres dont le DFG a baissé au stade 4.

D’autres paramètres important dans l’étude de la fonction rénale ont été évalués. En premier lieu, à l’inclusion, 108 sujets (57%) du groupe Bypass et 123 sujets (45 %) du groupe Anneau étaient hypertendus. La rémission de l'HTA (PAS < 140 mmHg et PAD < 90 mmHg en l'absence traitement) sur 5 ans a été plus marquée dans le groupe Bypass. A 1 an, les auteurs constatent une rémission de l’HTA pour 32% des sujets du groupe Bypass et pour 16% du groupe Anneau (p=0,008). Ils trouvent une récurrence de l’HTA chez certains patients à 5 ans, mais le bénéfice tensionnel persiste chez 23% des sujets du groupe Bypass et chez 11% des sujets du groupe Anneau (p=0,008). La rémission de l’HTA apparaît significativement associée à la perte de poids totale, à l’IMC et à la PAS à l’inclusion. Parmi ces trois variables, la perte de poids totale était le facteur le plus important pour prédire la rémission de l’HTA. Ainsi, dans le groupe Bypass, à 1 an, ceux qui avaient une rémission de l'HTA avaient une perte de 37±1% du poids total contre 27±1% (p<0,01) pour ceux sans rémission. À la cinquième année, l’impact de la perte de poids sur la rémission de l’HTA persistait. Malheureusement, les auteurs ne donnent pas d’information quand à l’évolution du DFG entre les patients hypertendus et les normotendus. De même, il aurait été intéressant de connaître l’évolution du poids et du DFG chez les rares patients qui n’avaient pas d’HTA à l’inclusion et qui en ont développé durant le suivi : 20 sujets (14%) dans le groupe Anneau et 15 sujets (19%) dans le groupe Bypass.
De la même manière, on regrettera que l’impact de la normalisation glycémique sur la néphroprotection ne soit pas précisé : quelle a été l’évolution du DFG chez les diabétiques et les non diabétiques à l’inclusion ? Quelle a été l’évolution du DFG chez ceux qui ont eu une rémission de leur diabète ou non au cours du suivi ? En effet, 49 sujets (59%) du groupe Bypass ont eu une rémission de leur diabète (critères ADA : glycémie à jeun < 100 mg/dL et HbA1c < 6% sans traitement antidiabétique) contre 27 sujets (36%) du  groupe Anneau au cours de la première année (p= 0,006). A 5 ans, seuls 38 patients (46%) du groupe Bypass et 29 (34%) du groupe Anneau restaient normoglycémiques (p=0,33).

Mais dans son ensemble, cette étude fournit des données intéressantes à 5 ans sur la fonction rénale après une chirurgie bariatrique. Elle montre que chez les patients ayant une fonction rénale normale à l’inclusion, le DFG s’améliore pendant au moins 5 ans après un bypass en Y ou la pose d’un anneau gastrique ajustable. Fait important, dans le sous-groupe suivi durant 10 ans, cette tendance se maintient. Surtout dans le sous-groupe de patients présentant une insuffisance rénale établie à l’inclusion, ce travail retrouve une amélioration du DFG. Enfin dernière critique, il aurait été là encore intéressant de disposer d’un groupe contrôle d’obèses non opérés, traités médicalement pour comparer l’évolution de leur DFG à celle des groupes chirurgicaux. Toutefois, à l’inverse de ce qui est observé dans ce travail, les études de cohortes d’obèses ont clairement démontré une perte constante de DFG au cours du temps [3].

Pour conclure, ces 2 articles s’accordent sur plusieurs points, car ils montent que la chirurgie bariatrique (notamment le bypass gastrique) améliore des paramètres importants qui sont connus pour impacter négativement le devenir cardio-vasculaire de nos patients obèses : rigidité myocardique, hypertension, excès de graisse viscérale, hyperglycémie, dyslipidémie, altération de la fonction rénale. Ces résultats vont dans le sens d’un bénéfice sur le plan cardio-vasculaire de la chirurgie comme démontré de l’étude Swedish Obese Subjects (SOS) Study qui retrouvait une diminution de 53% de la mortalité cardio-vasculaire et de 23% des événements cardio-vasculaires (infarctus du myocarde ou accidents vasculaires cérébraux) [4] donnant toute sa légitimité à cette option thérapeutique dans l’obésité.

 

Références

[1] NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19·2 million participants. Lancet. 2016 Apr;387(10026):1377-96.

doi : 10.1016/S0140-6736(16)30054-X

 

[2] Harmancey R, et al. Adaptation and maladaptation of the heart in obesity. Hypertension. 2008;52(2):181-7.

doi : 10.1161/HYPERTENSIONAHA.108.110031

 

[3] Hsu CY, et al. Body mass index and risk for end-stage renal disease. Ann Intern Med. 2006;144(1):21-8.

 

[4] Sjöström L, et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA. 2012 Jan 4;307(1):56-65.

doi : 10.1001/jama.2011.1914

 

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