. Je vous l’ai annoncé en début d’année 2017, (Un diabétique sur les routes de Corse), #LeDefiDeFred approche ! Il est temps de vous expliquer son but, son déroulement et comment vous pourrez me soutenir ! J’en aurais besoin ! Pour faire connaître ce defi, votre aide me sera indispensable et précieuse ! Un partage de […]
Cet article, #LeDefiDeFred [Explore Corsica 2017], est publié sur VivreAvecUnDiabete.com.
Le diabète de type 2 (DT2) est un problème majeur de santé publique, avec une prévalence en constante augmentation à travers le monde [1]. Malgré les progrès thérapeutiques accomplis ces dernières décennies dans le traitement du DT2, il est toujours difficile d’atteindre un objectif glycémique satisfaisant permettant de prévenir les complications dégénératives à long terme. Le DT2 est souvent associé à une surcharge pondérale ou à une obésité compliquant encore la prise en charge thérapeutique des patients. En dehors des règles hygiéno-diététiques, la chirurgie bariatrique est un des rares traitements efficaces chez les patients obèses permettant d’avoir une baisse significative du poids et de prévenir ainsi les complications de l’obésité. Des études observationnelles antérieures ont montré que la chirurgie bariatrique améliorait le contrôle glycémique [2,3]. Quelques essais cliniques randomisés et contrôlés avec une courte durée du suivi ont montré des résultats similaires [4,5]. L’étude STAMPEDE (Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently) a rapporté que la chirurgie bariatrique, gastrectomie longitudinale (sleeve) ou court-circuit gastrique (by-pass gastrique), était supérieure au traitement médical intensif en termes de contrôle strict du diabète et d’amélioration de la qualité de vie, au bout de 1 et 3 ans de suivi [6]. Dans le présent travail, les auteurs rapportent les résultats finaux de l’étude STAMPEDE après 5 ans de suivi.
L’étude STAMPEDE est un essai clinique contrôlé en ouvert qui a randomisé 150 patients obèses avec DT2 dans un des trois groupes suivants : (i) traitement médical intensif du diabète seul ; (ii) traitement médical intensif du diabète plus sleeve-gastrectomie ; (iii) traitement médical intensif du diabète plus by-pass gastrique. Les patients ont été stratifiés selon l’utilisation ou pas d’insuline. Ont été inclus les patients âgés de 20 à 60 ans avec une HbA1c > 7,0 % et un IMC entre 27 et 43 kg/m2. Le critère principal de jugement a été un taux d’HbA1C ≤ 6,0 % à la fin de l’étude. Les investigateurs ont également préspécifié un certain nombre de critères secondaires de jugement : le contrôle des glycémies, la perte du poids, les modifications de pression artérielle, des lipides, et de la fonction rénale, les évènements ophtalmologiques, les traitements utilisés, les effets secondaires, et le retentissement sur la qualité de vie. Le traitement médical a été ajusté tous les 3 mois pendant 2 ans, puis une fois par 6 mois jusqu’à la fin de l’étude, avec un objectif glycémique strict (HbA1c ≤ 6,0 %) tout au long de l’étude sans effets secondaires significatifs. Des supplémentations en vitamines D et B12, calcium et fer ont été prescrites aux patients bénéficiant d’une chirurgie bariatrique.
Parmi les 150 patients randomisés (mars 2007 - janvier 2011), 134 (89 %) ont terminé l’étude jusqu’à la visite de 5 ans : 66 % de femmes, âge (moyenne ± DS) 49 ± 8 ans, IMC 37 ± 3,5 kg/m2, durée du diabète 8,4 ± 5,2 ans, HbA1c 9,2 ± 1,5 %, et 44 % d’entre eux étaient traités par insuline à l’inclusion. La moyenne de la perte du poids pendant 5 ans de suivi était : 5,3 ± 10,8 kg (traitement médical), 18,6 ± 7,5 kg (sleeve-gastrectomie) et 23,2 ± 9,6 kg (by-pass gastrique).
L’objectif principal (HbA1c ≤ 6 %) a été atteint chez 5 %, 29 % et 23 % du groupe traitement médical (2/38), by-pass gastrique (14/49), et sleeve-gastrectomie (11/47), respectivement (p<0,05). La durée de diabète < 8 ans, et la randomisation dans le groupe de by-pass gastrique était les seuls facteurs prédictifs indépendants pour l’obtention d’une HbA1c ≤ 6 %. Le pourcentage de la baisse du poids pendant la première année était significativement associé à l’obtention d’une HbA1c ≤ 6 % à 5 ans. Les deux procédures chirurgicales étaient supérieures au traitement médical en terme de rémission du diabète : HbA1c ≤ 6 % malgré l’arrêt du traitement hypoglycémiant (p<0,05 pour toutes les comparaisons). Des résultats similaires ont été observés quand d’autres niveaux d’HbA1c ont été utilisés (≤ 6,5 % ou ≤ 7,0 %). La baisse de la glycémie à jeun était également plus importante dans les groupes chirurgicaux. Les baisses de l’HbA1c et des glycémies étaient plus importantes, plus rapides, et maintenues dans le temps dans les deux groupes de chirurgie en comparaison au traitement médical seul. Les baisses d’HbA1c et d’IMC dans les groupes de chirurgie étaient comparables entre les patients avec un IMC < ou ≥ 35 kg/m2 à l’inclusion.
Les traitements antidiabétiques incluant l’insuline, étaient moins fréquemment utilisés dans le groupe de chirurgie, en comparaison au groupe de traitement médical. Le pourcentage de participants qui ont arrêté tout traitement antidiabétique était plus élevé dans les groupes de chirurgie par rapport au groupe de traitement médical : 89 % des participants des groupes de chirurgie n’avaient pas d’insuline avec une HbA1c moyenne à 7,0 %, tandis que seulement 61 % des patients du groupe de traitement médical ne prenait pas d’insuline à 5 ans avec une HbA1c moyenne à 8,5 %.
La chirurgie bariatrique était également associée à une baisse des triglycérides, et à une augmentation du HDL-cholestérol. En revanche, aucune différence n’a été observée en termes de LDL-cholestérol ou de pression artérielle, mais les patients bénéficiant d’une chirurgie avaient moins de recours aux traitements antihypertenseurs ou hypolipémiants. Les concentrations urinaires d’albumine/créatinine ont baissé significativement pendant le suivi dans le groupe de sleeve-gastrectomie (à 5 ans par rapport à l’inclusion), et de façon plus importante par rapport au groupe du traitement médical. Aucune baisse significative d’albuminurie (à 5 ans par rapport à l’inclusion) n’a été observée dans tous les groupes. Aucune différence de complications ophtalmologiques n’a été observée (entre les groupes, ou dans chaque groupe entre l’inclusion et la fin de l’étude). La qualité de vie était améliorée chez les patients opérés, mais pas chez ceux bénéficiant d’un traitement médical seul.
Les évènements indésirables étaient rares pendant l’étude et comparables entre les groupes de chirurgie (4 reprises chirurgicales, une conversion de sleeve en by-pass, et un accident vasculaire cérébral) et le groupe de traitement médical (un infarctus du myocarde fatal). L’anémie était plus fréquente dans les groupes de chirurgie, et une prise pondérale excessive a été rapportée chez 19 % des patients du groupe médical.
Cette étude randomisée et contrôlée confirme le bénéfice à 5 ans de la chirurgie bariatrique dans le contrôle métabolique du DT2. En plus de la réduction pondérale importante, la chirurgie bariatrique a permis d’atteindre un objectif glycémique strict (HbA1c ≤ 6,0 %), même après arrêt de tout traitement antidiabétique médical chez plusieurs patients. La chirurgie a également amélioré la qualité de vie. En comparaison au traitement médical, la chirurgie bariatrique a permis une baisse importante de l’HbA1c pendant 5 ans (-2,1 % vs -0,3 %). De façon intéressante, cette étude a montré que les patients avec un IMC entre 27 et 34 kg/m2 tirent les mêmes bénéfices métaboliques de la chirurgie bariatrique que les obèses morbides. Une courte durée de diabète (< 8 ans) était le principal facteur prédictif pour obtenir un objectif glycémique strict. Ces résultats corroborent les données d’autres études suggérant l’intérêt d’une chirurgie bariatrique précoce pour avoir les meilleurs résultats métaboliques [2 - 4]. La présente étude montre une forte baisse du rapport albumine/créatinine urinaire dans le groupe de sleeve-gastrectomie, comparé au traitement médical seul. En revanche, les raisons pour lesquelles la baisse n’a pas été observée chez les patients opérés de by-pass ne sont pas claires. Cependant, il est important de noter l’absence d’aggravation des complications ophtalmologiques après un équilibre rapide du diabète dans les groupes de chirurgie.
Les auteurs ont observé une forte perte pondérale et une faible utilisation des antidiabétiques chez les patients bénéficiant d’un by-pass comparés à ceux opérés d’une sleeve-gastrectomie, mais cette étude n’a pas été conçue pour comparer ces deux techniques chirurgicales. De fait, la principale limite de cette étude est le manque de puissance statistique nécessaire pour détecter une différence significative entre les deux techniques de chirurgie bariatrique. Cette étude n’a pas non plus suffisamment de puissance pour détecter une différence significative en termes d’évènements majeurs, particulièrement cardiovasculaires et rénaux.
Au total, la chirurgie bariatrique, par sleeve-gastrectomie ou by-pass gastrique, en comparaison au traitement antidiabétique médical, permet un meilleur contrôle glycémique pendant 5 ans chez des patients DT2 obèses ou en surcharge pondérale. D’autres essais cliniques sont nécessaires pour étudier le bénéfice de la chirurgie bariatrique pour prévenir les évènements ophtalmologiques, rénaux et cardiovasculaires.
Références
Le pontage coronarien (PC) est associé à une réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire ischémique avec atteinte de plusieurs artères coronaires dans la population diabétique et non diabétique [1-3]. Le traitement par aspirine réduit la mortalité et améliore la perméabilité du PC [4 - 5]. Le traitement par double anti-agrégation plaquettaire (DAPT), associant aspirine et thiénopyridine, semble avoir un intérêt en terme de prévention cardiovasculaire secondaire devant l’hypercoagulabilité systémique et le risque de thrombose du PC. De plus, le risque de rupture, d’ulcération ou d’érosion de la plaque d’athérosclérose des artères coronaires natives persiste même après le pontage [6]. Le diabète sucré est considéré comme un facteur de risque d’échec de PC, avec une augmentation de la mortalité peropératoire et à long terme [7]. Dans le présent travail, Van Diepen et al. ont comparé aspirine seule vs. DAPT en termes de mortalité, d’évènements cardiovasculaires majeurs, et d’accidents hémorragiques chez des patients diabétiques avec coronaropathie multi-artérielle bénéficiant d’un PC lors de l’étude FREEDOM (Future REvascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease) [1].
FREEDOM est une étude randomisée, multicentrique, internationale dont l’objectif principal a été de comparer la revascularisation percutanée avec pose de stents bioactifs au PC chez des patients diabétiques âgés de plus de 18 ans et atteints de sténose (≥ 70 %) d’au moins 2 artères épicardiques majeures. Cette étude a montré une réduction du risque de mortalité et d’infarctus du myocarde (IDM) chez les patients bénéficiant d’une chirurgie par PC, en comparaison à ceux ayant eu un traitement endovasculaire [1]. En revanche, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) était plus élevée dans le groupe PC. Dans le présent travail, les auteurs ont analysé tous les participants de l’étude FREEDOM ayant bénéficié d’un PC et traités par aspirine ou DAPT (aspirine plus clopidogrel ou ticlopidine) pendant au moins 30 jours après la chirurgie. Les patients traités par coumadine ont été exclus de ces analyses. Le critère de jugement primaire était un composite d’évènements macrovasculaires majeurs (mort de toute cause, IDM non fatal, AVC non fatal) à 5 ans. Les critères de jugement secondaires étaient les suivants : mortalité totale, IDM non fatal et hospitalisation pour maladie cardiovasculaire (angine instable, IDM, insuffisance cardiaque, douleurs thoraciques, arythmie cardiaque, AVC, AIT, ou maladie artérielle périphérique).
Parmi les 947 participants randomisés initialement dans le groupe PC, 795 patients ont été inclus dans cette étude : 251 (âge moyen 64 ans et 70 % d’hommes) étaient traités par aspirine seule, et 544 (âge moyen 61 ans et 72 % d’hommes) recevaient une DAPT. Le critère de jugement principal était comparable entre le groupe aspirine vs. DAPT : 16,0 vs. 12,5 % (hazard ratio multi-ajusté : 0,83; IC 95% [0,54 – 1,27], p=0,39). L’incidence de mortalité totale (0,62 [0,34 – 1,13], p=0,12), du décès de cause cardiovasculaire (1,17 [0,50 – 2,72], p=0,72), d’IDM (1,42 [0,63 – 3,21], p=0,40), d’AVC (0,85 [0,36 – 1,99], p=0,71), et d’hospitalisation pour maladie cardiovasculaire (1,10 [0,75 – 1,61], p=0,62) étaient également comparables entre les 2 groupes. Le traitement par DAPT n’était pas associé à un risque élevé d’accidents hémorragiques. Ainsi, les hémorragies majeures (5,7 vs. 5,6 % ; HR 1,00 [0,50 – 1,19], p=0,99), les transfusions sanguines (4,5 vs. 4,8% ; HR 1,09 [0,51 – 2,34], p=0,82), et les hospitalisations pour accidents hémorragiques (3,3 vs. 2,6 ; HR 0,85 [0,34 – 2,17], p=0,74) étaient similaires entre les patients traités par aspirine seule ou par DAPT. Des résultats similaires ont été observés dans les analyses de différents sous-groupes.
Ces analyses secondaires du groupe PC de l’étude FREEDOM ne montrent pas de bénéfice du traitement DAPT en comparaison à l’aspirine seule en terme de réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire. Le traitement DAPT n’était pas associé non plus à un risque plus élevé d’incidents hémorragiques. Il est intéressant de noter que 2/3 des participants de cette étude avaient un traitement DAPT pendant une durée médiane d’une année après le PC. Cette proportion est largement supérieure à celle qui a été rapportée dans d’autres études rétrospectives et observationnelles [8,9]. Certaines sociétés savantes recommandent la DAPT dans la population générale nécessitant une chirurgie par PC pour un syndrome coronarien aigu, mais ces recommandations sont basées sur des résultats d’études prospectives et des analyses de sous-groupes [10, 11]. Une étude récente a montré que les bénéfices du traitement par DAPT (vs. aspirine seule) après une angioplastie coronaire percutanée étaient plus faibles chez des patients diabétiques comparés aux sujets non-diabétiques [12]. En plus de cette efficacité contestée, le traitement par DAPT était également associé, dans d’autres études, à un risque élevé d’accidents hémorragiques [10, 11]. Les auteurs de la présente étude ont observé que le faible nombre d’évènements hémorragiques ne permettait pas d’avoir une puissance statistique suffisante pour détecter une différence significative entre les 2 groupes.
En résumé, les résultats de cette étude n’encouragent pas la prescription d’un traitement par deux antiagrégants plaquettaires chez les patients diabétiques avec atteinte de plusieurs coronaires bénéficiant d’un PC. Des études randomisées et contrôlées ayant comme objectif principal la comparaison de ces 2 attitudes de traitements antiagrégants plaquettaires sont indispensables pour valider ces analyses secondaires de l’étude FREEDOM.
Références
Le pontage coronarien (PC) est associé à une réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire ischémique avec atteinte de plusieurs artères coronaires dans la population diabétique et non diabétique [1-3]. Le traitement par aspirine réduit la mortalité et améliore la perméabilité du PC [4 - 5]. Le traitement par double anti-agrégation plaquettaire (DAPT), associant aspirine et thiénopyridine, semble avoir un intérêt en terme de prévention cardiovasculaire secondaire devant l’hypercoagulabilité systémique et le risque de thrombose du PC. De plus, le risque de rupture, d’ulcération ou d’érosion de la plaque d’athérosclérose des artères coronaires natives persiste même après le pontage [6]. Le diabète sucré est considéré comme un facteur de risque d’échec de PC, avec une augmentation de la mortalité peropératoire et à long terme [7]. Dans le présent travail, Van Diepen et al. ont comparé aspirine seule vs. DAPT en termes de mortalité, d’évènements cardiovasculaires majeurs, et d’accidents hémorragiques chez des patients diabétiques avec coronaropathie multi-artérielle bénéficiant d’un PC lors de l’étude FREEDOM (Future REvascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease) [1].
FREEDOM est une étude randomisée, multicentrique, internationale dont l’objectif principal a été de comparer la revascularisation percutanée avec pose de stents bioactifs au PC chez des patients diabétiques âgés de plus de 18 ans et atteints de sténose (≥ 70 %) d’au moins 2 artères épicardiques majeures. Cette étude a montré une réduction du risque de mortalité et d’infarctus du myocarde (IDM) chez les patients bénéficiant d’une chirurgie par PC, en comparaison à ceux ayant eu un traitement endovasculaire [1]. En revanche, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) était plus élevée dans le groupe PC. Dans le présent travail, les auteurs ont analysé tous les participants de l’étude FREEDOM ayant bénéficié d’un PC et traités par aspirine ou DAPT (aspirine plus clopidogrel ou ticlopidine) pendant au moins 30 jours après la chirurgie. Les patients traités par coumadine ont été exclus de ces analyses. Le critère de jugement primaire était un composite d’évènements macrovasculaires majeurs (mort de toute cause, IDM non fatal, AVC non fatal) à 5 ans. Les critères de jugement secondaires étaient les suivants : mortalité totale, IDM non fatal et hospitalisation pour maladie cardiovasculaire (angine instable, IDM, insuffisance cardiaque, douleurs thoraciques, arythmie cardiaque, AVC, AIT, ou maladie artérielle périphérique).
Parmi les 947 participants randomisés initialement dans le groupe PC, 795 patients ont été inclus dans cette étude : 251 (âge moyen 64 ans et 70 % d’hommes) étaient traités par aspirine seule, et 544 (âge moyen 61 ans et 72 % d’hommes) recevaient une DAPT. Le critère de jugement principal était comparable entre le groupe aspirine vs. DAPT : 16,0 vs. 12,5 % (hazard ratio multi-ajusté : 0,83; IC 95% [0,54 – 1,27], p=0,39). L’incidence de mortalité totale (0,62 [0,34 – 1,13], p=0,12), du décès de cause cardiovasculaire (1,17 [0,50 – 2,72], p=0,72), d’IDM (1,42 [0,63 – 3,21], p=0,40), d’AVC (0,85 [0,36 – 1,99], p=0,71), et d’hospitalisation pour maladie cardiovasculaire (1,10 [0,75 – 1,61], p=0,62) étaient également comparables entre les 2 groupes. Le traitement par DAPT n’était pas associé à un risque élevé d’accidents hémorragiques. Ainsi, les hémorragies majeures (5,7 vs. 5,6 % ; HR 1,00 [0,50 – 1,19], p=0,99), les transfusions sanguines (4,5 vs. 4,8% ; HR 1,09 [0,51 – 2,34], p=0,82), et les hospitalisations pour accidents hémorragiques (3,3 vs. 2,6 ; HR 0,85 [0,34 – 2,17], p=0,74) étaient similaires entre les patients traités par aspirine seule ou par DAPT. Des résultats similaires ont été observés dans les analyses de différents sous-groupes.
Ces analyses secondaires du groupe PC de l’étude FREEDOM ne montrent pas de bénéfice du traitement DAPT en comparaison à l’aspirine seule en terme de réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire. Le traitement DAPT n’était pas associé non plus à un risque plus élevé d’incidents hémorragiques. Il est intéressant de noter que 2/3 des participants de cette étude avaient un traitement DAPT pendant une durée médiane d’une année après le PC. Cette proportion est largement supérieure à celle qui a été rapportée dans d’autres études rétrospectives et observationnelles [8,9]. Certaines sociétés savantes recommandent la DAPT dans la population générale nécessitant une chirurgie par PC pour un syndrome coronarien aigu, mais ces recommandations sont basées sur des résultats d’études prospectives et des analyses de sous-groupes [10, 11]. Une étude récente a montré que les bénéfices du traitement par DAPT (vs. aspirine seule) après une angioplastie coronaire percutanée étaient plus faibles chez des patients diabétiques comparés aux sujets non-diabétiques [12]. En plus de cette efficacité contestée, le traitement par DAPT était également associé, dans d’autres études, à un risque élevé d’accidents hémorragiques [10, 11]. Les auteurs de la présente étude ont observé que le faible nombre d’évènements hémorragiques ne permettait pas d’avoir une puissance statistique suffisante pour détecter une différence significative entre les 2 groupes.
En résumé, les résultats de cette étude n’encouragent pas la prescription d’un traitement par deux antiagrégants plaquettaires chez les patients diabétiques avec atteinte de plusieurs coronaires bénéficiant d’un PC. Des études randomisées et contrôlées ayant comme objectif principal la comparaison de ces 2 attitudes de traitements antiagrégants plaquettaires sont indispensables pour valider ces analyses secondaires de l’étude FREEDOM.
Références
La prévalence du diabète n’a de cesse de progresser, disséminant dans le monde entier son risque accru de morbi-mortalité prématurée, principalement en lien avec les maladies cardiovasculaires [accident vasculaire cérébral (AVC), infarctus du myocarde (IDM) et maladies artérielles périphériques (MAP)]. De nos jours, en dépit de l’amélioration de la prise en charge des facteurs de risques associés, il persiste un besoin urgent d’outils simples de détection de ce risque cardiovasculaire afin d'en améliorer la prise en charge.
L’index de pression systolique à la cheville, calculé à partir des mesures des pressions systoliques au niveau des artères pédieuses et tibiales postérieures et de la mesure de la pression systolique humérale bilatérale, est un outil simple de détection du risque de survenue d’événements et de mortalité cardiovasculaire [1].
Mais l’abolition des pouls périphériques aux membres inférieurs, lors de l’examen clinique de nos patients, ne pourrait-elle pas déjà être par elle-même annonciatrice de la survenue de futurs événements cardiovasculaires ?
C’est cette question qui a motivé le travail publié dans la revue Diabetes Care de décembre 2016. Dans cette étude, les auteurs ont recherché si l'absence d'un ou plusieurs pouls pédieux et/ou tibial postérieur était associée à la survenue d’évènements macro- et/ou micro-vasculaires majeurs et/ou à la mortalité et/ou à un déclin cognitif chez les patients avec diabète de type 2 (DT2) dans la population de l’étude ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation) [2].
Rappelons que dans cette étude multicentrique internationale 11140 patients avec diabète de type 2 à risque élevé de complications vasculaires ont été randomisés soit dans un bras traitement intensif à base de gliclazide visant à atteindre une HbA1c ≤ 6,5%, soit dans un bras contrôle standard de la glycémie selon les directives locales. Les patients ont également été assignés au hasard à une dose fixe d’une combinaison de périndopril (4 mg) et d'indapamide (1,25 mg) ou à un placebo. Seuls 20 patients n’ont pas eu de palpation des pouls distaux à l’inclusion et ont été exclus de l’analyse. A l’inclusion, 1491 (13%) participants avaient un ou deux pouls périphériques absents et 727 (6%) avaient trois ou quatre pouls absents.
Les deux critères primaires d’évaluation étaient les événements macro-vasculaires majeurs (décès d'origine cardiovasculaire, IDM non fatal ou AVC non fatal) et les événements micro-vasculaires majeurs (apparition ou aggravation de la néphropathie ou de la rétinopathie). Les critères secondaires comprenaient la mortalité toutes causes confondues, l'insuffisance cardiaque (décès, hospitalisation ou aggravation de la classe New York Heart Association), l’insuffisance rénale terminale (IRT) ou la mort induite par une maladie rénale, l’apparition ou l’aggravation d’une neuropathie périphérique (trouble de sensibilité au monofilament ou absence de réflexe de la cheville ou du genou), la diminution de la fonction cognitive (réduction du score de l'examen Mini-Mental State d’au moins 3 points par rapport au score de référence), une démence (satisfaisant aux critères du DSM-IV) et l'hospitalisation pour toute cause ≥ 24 h.
Dans cette étude, les patients avec au moins un des 4 pouls distaux absents (n=2218) étaient plus âgés (67,7±6,7 vs 65,3±6,2 ans, p<0,0001) et plus souvent de sexe masculin (61,6 vs 56,5%, p<0,0001) que les patients avec pouls perçus. De même, ils avaient un diabète plus ancien (8,4±6,8 vs 7,8±6,2 ans, p<0,0001), un IMC (29,5±5,5 vs 28,1±5,1kg/m², p<0,0001) et un tour de taille (102±13 vs 98±13 cm, p<0,0001) plus importants et une pression artérielle systolique plus élevée (147±21 vs 145±22mmHg, p<0,0001). On notera qu’ils présentaient une pression artérielle diastolique (80±11 vs 81±11mmHg, p<0,0001), une HbA1c (7,4±1,4 vs 7,5±1,6%, p=0,006), un débit de filtration glomérulaire (71±18 vs 75±17ml/min, p<0,0001), un taux de cholestérol total (5,0±1,1 vs 5,2±1,2mmol/l, p<0,0001) et de HDL-c (1,2±0,3 vs 1,3±0,4mmol/l, p<0,0001) plus faibles que les patients avec pouls périphériques perçus. Ils étaient également plus souvent sous antihypertenseurs (71,1 vs 68,0%, p=0,0009), hypolipémiants (44,5 vs 33,0%, p<0,0001), et antiplaquettaires (52,3 vs 45,3%, p<0,0001), avec des antécédents de maladie macro-vasculaire (36,2 vs 29,8%, p<0,0001), de MAP (9,2 vs 3,4%, p<0,0001), de neuropathie périphérique (52,8 vs 22,6%, p<0,0001) et de tabagisme (55,9 vs 38,5%, p<0,0001).
Au cours d'un suivi médian de 5 ans, des événements macro-vasculaires majeurs ont été observés chez 1145 participants (10%) et des événements micro-vasculaires majeurs chez 1130 participants (10%) ; le décès (toutes causes) est survenu chez 1027 participants (9%), un décès d’origine cardiovasculaire chez 541 participants (5%) et une insuffisance cardiaque chez 451 participants (4%).
Quel que soit l’ajustement sur les facteurs confondants (modèle 1 ajusté en fonction du sexe, de l’âge, de la région d’origine et des traitements de l’étude ; modèle 2 ajusté sur le modèle 1 plus ancienneté du diabète, IMC, tour de taille, pression artérielle systolique et diastolique avec et sans traitement antihypertenseur, HbA1c, DFG, DFG², ratio albumine/créatinine urinaire, cholestérol total et HDL-c, antécédents de tabagisme et utilisation d’hypolipémiants et d’antiplaquettaires), et comparativement aux patients avec tous les pouls périphériques présents, l'absence d'au moins un pouls périphérique était significativement associée (Hazard ratio, HR, pour modèle 2) à une incidence plus élevée :
L’association avec le déclin cognitif fait exception car significatif dans le modèle 1 (1,15 [1,03-1,30], p=0,02), mais pas dans le modèle 2 (1,11 [0,99-1,25], p=0,08).
Les participants avec pouls pédieux ou tibial postérieur abolis présentaient des risques comparables concernant les événements macro-vasculaires majeurs (et leurs composantes), une insuffisance cardiaque, une mortalité toutes causes, une neuropathie périphérique et une hospitalisation toutes causes confondues. Une abolition d’un pouls pédieux était également associée à un excès de risque d'événements micro-vasculaires majeurs, de néphropathie et de déclin cognitif, alors qu'un pouls tibial postérieur absent était associé à des risques accrus d’IRT ou de mort rénale et de démence.
Il est intéressant de noter que l’association entre l’absence de pouls et la survenue d’événements était comparables dans chaque bras (glycémiques ou tensionnels) de l’étude. De même, les associations persistaient chez les participants exempts d’atteintes macro-vasculaires, de MAP majeure, ou de neuropathie périphérique à l’inclusion.
Plus les patients avaient de pouls abolis, plus le risque d’événements majeurs était important.
Enfin, en analyse multi-variée, l'ajout de l’élément abolition d’un pouls aux facteurs de risque classiques améliorait modestement, mais de manière significative, la prédiction du risque d’événements macro-vasculaires (p=0,03), d’insuffisance cardiaque (p=0,03), de mortalité toutes causes confondues (p=0,04), de neuropathie périphérique (p=0,001), et hospitalisation toutes causes confondues (p<0,0001).
Même si ce travail est une étude post hoc basée sur une population d'essai clinique (qui peut ne pas être représentative de l’ensemble des patients DT2), il s’agit du premier article démontrant une association forte et indépendante entre l'absence de pouls périphériques et l’augmentation du risque à 5 ans d’événements délétères voire fatals chez les patients DT2.
Le pouls - vous savez ce battement ressenti par la pulpe de l'index et du majeur - correspond à l’arrivée de l’onde artérielle au niveau où l’artère est palpée et témoigne de la perméabilité des artères en amont. La palpation des pouls, qui doit faire partie de l'examen clinique de routine, est une procédure simple, rapide, et non invasive. Comme le souligne les auteurs, le résultat de ce geste présente une grande variabilité inter-observateurs, en fonction de la variation anatomique du pied, de l'expérience du clinicien et des conditions d'examen du patient [3]. La palpation des pouls est également affectée par la présence d’une médiacalcose, ce qui est commun chez les patients DT2. Cependant, quand l'examen des pouls se fait de façon minutieuse, sans précipitation (telles que lors des visites programmées d’un essai clinique), l'absence de pouls pédieux et/ou tibiaux postérieurs apparaît être un facteur pronostique fort et indépendant du risque d’événements macro-vasculaires majeurs, de mortalité cardiovasculaire et toutes causes, d’insuffisance cardiaque et d’événements rénaux chez les patients DT2.
Alors merci pour ce travail, et à nous de revenir à la clinique et de prêter davantage attention à ces marqueurs simples et accessibles partout, et par tous, pour mieux appréhender le risque de nos patients afin d’ajuster leur prise en charge.
Références
Aux États-Unis, environ 20% des femmes sont obèses au moment de la conception [1]. Obésité et grossesse ne font cependant pas bon ménage ! En effet de nombreuses études ont montré l’impact délétère de l’obésité sur le parcours obstétrical : l’obésité augmente les complications avant, pendant et après l’accouchement ! Diminution de la fertilité, complications gravidiques (hypertension artérielle, pré-éclampsie, diabète gestationnel) plus fréquentes, modifications des modalités d’accouchement sont autant d’exemples des risques maternels. Les risques fœtaux sont eux aussi augmentés : anomalies de fermeture du tube neural, anomalies cardiaques, mort fœtale in utero, macrosomie… [2].
De nombreuses femmes obèses en âge de procréer ont recours à la chirurgie bariatrique qui leur assure généralement une perte significative et durable de poids. La perte de poids rapidement constatée après chirurgie améliore leur fertilité. Aussi la fréquence des grossesses après chirurgie ne cesse de croître.
Il faut garder à l’esprit que les 12 à 16 premiers mois après la chirurgie, quand la perte de poids est rapide, des changements métaboliques peuvent potentiellement entraîner des carences nutritionnelles plus ou moins importantes selon le type de chirurgie [3]. On est donc en droit de s’interroger quant à l’influence possiblement négative d’une conception, durant cette période non-optimale sur le plan nutritionnel, sur le développement du fœtus et le devenir des nourrissons. En outre, le délai idéal entre l’acte de chirurgie bariatrique et le début d’une grossesse reste indéfini.
C’est pour répondre à toutes ces questions que Brodie Parent et al, ont étudié (en termes de pronostic maternel et périnatal) rétrospectivement les grossesses de 1859 femmes (âge médian 32 ans [IQR 28-36]) qui avaient subi une chirurgie bariatrique avant leur grossesse dans l'État de Washington entre 1980 et 2013. Ils les ont comparées à 8437 mères (âge médian 28 ans [24-32]) qui n'avaient pas subi de chirurgie bariatrique et qui ont eu une grossesse durant la même période. Le groupe chirurgie bariatrique comprenait des femmes opérées par gastroplastie verticale calibrée, anneau gastrique ajustable, sleeve gastrectomie et by-pass gastrique de Roux-en-Y. Ce groupe est désigné « mères post-opératoires » (MPO). Les autres femmes étaient désignées « mères non opérées » (MNO).
Comparativement aux MNO, les MPO d'âge, d'IMC, de parité, de statut socioéconomique et de comorbidités (HTA, diabète…) semblables, avaient un pronostic périnatal généralement plus mauvais. Plus précisément, 8,6% des nourrissons issus de MNO étaient prématurés (âge gestationnel <37 semaines), comparativement à 14% des nourrissons de MPO (RR 1,57 [IC 95%: 1,33-1,85]). Il y a eu 1,5% de naissances prématurées précoces (âge gestationnel <32 semaines) chez les MNO contre 3,0% pour les MPO (RR 1,71 [1,16-2,01]). Onze pour cent des nourrissons de MNO ont nécessité une admission en unité de soins intensifs néonatals (USIN) comparé à 15,2% des nourrissons issus du groupe MPO (RR 1,25 [1,08-1,44]). Par rapport aux nourrissons de MNO, les nourrissons des MPO étaient également plus exposés au retard de croissance intra-utérin (13,0% vs 8,9% : RR 1,93 [1,65-2,26]). Cette étude retrouvait à l’inverse un risque plus faible de macrosomie dans le groupe de nourrissons MPO (6,6% vs 8,7%: RR 0,53 [0,44-0,65]).
Chez les nourrissons du groupe MPO, il existait une tendance à l’augmentation des malformations congénitales (RR 1,12 [0,99-1,26]). Les anomalies héréditaires ou chromosomiques (par exemple Syndrome de Down et autres caryotypes anormaux) ont été exclues de la définition de malformation considérant que leur étiologie est indépendante de l'environnement métabolique et nutritionnel de la mère. Par rapport aux nourrissons de MNO, les nourrissons des MPO avaient également plus souvent un score d’Apgar ≤ 8 (17,5% vs 14,8% : RR 1,21 [1,06-1,37]). De même, il existait une tendance à l’augmentation de la mortalité fœtale ou infantile (RR 1,54 [0,91-2,61]). Le recours à une césarienne était plus fréquent dans le groupe MPO : 40,7% des MPO vs 25,4% des MNO (RR 1,21 [1,12-1,31]). Il n’y avait pas de différence significative en termes de traumatismes obstétricaux (dystocie des épaules, hémorragie intra-ventriculaire, paralysie nerveuse, hématome du cuir chevelu et traumatisme squelettique).
L’objectif secondaire de ce travail était d’examiner l'association entre les risques périnataux et le temps qui sépare la grossesse de la chirurgie bariatrique. Comparativement aux nourrissons de mères ayant un intervalle de plus de 4 ans entre le début de la grossesse et la chirurgie, les nourrissons de mères ayant moins de 2 ans d'intervalle présentaient des risques plus élevés de prématurité (11,8% vs 17,2% : RR 1,48 [1,00-2,19]), d’admission en unité de soins intensifs néonatals (12,1% vs 17,7% : RR 1,54 [1,05-2,25], et de RCIU (9,2% vs 12,7% : RR, 1,51 [0,94-2,42]). Ce sur-risque de RCIU était également présent pour les grossesses débutées dans un intervalle compris entre 2 à 4 ans après la chirurgie : RR 1,67 [1,04-2,68].
En résumé, cette étude montre un risque plus élevé de complications néonatales pour les mères qui ont eu une chirurgie bariatrique comparativement à celles qui n’ont pas été opérées et appariées sur l'âge, l'IMC, la parité, le statut socio-économique et les comorbidités. De plus les nourrissons du groupe MPO dont l'intervalle entre chirurgie et grossesse est inférieur à 2 ans présentent des risques plus élevés de complications comparativement à ceux issues de grossesses plus tardives (> 4 ans).
En 2009, la HAS recommande de maintenir une contraception généralement pendant 12 à 18 mois après l’acte de chirurgie bariatrique (grade C) [4]. Cela ne paraît donc pas suffisamment long. Aux USA, L'American College of Gynecologists recommande d'éviter de débuter une grossesse pendant un minimum de 2 ans après une opération bariatrique. Ces recommandations sont basées en grande partie sur des opinions d’experts, plutôt que sur des preuves solides. Des études prospectives devraient permettre de mieux appréhender le délai idéal, selon le type de chirurgie (ce que ne permet pas d’évaluer cette publication agrégeant tous les types de chirurgie).
Ces résultats plaident cependant en faveur d’une planification de la grossesse après chirurgie bariatrique. Plus globalement, c’est tout le parcours de soin obstétrical des femmes obèses en âge de procréer, et candidates à une chirurgie bariatrique, qui doit être davantage formalisé au sein des équipes. Cela va de l’information de la patiente préalablement à l’indication de la chirurgie concernant le risque maternel, fœtal et périnatal, jusqu’à la surveillance de la grossesse elle-même en passant par l’évaluation diététique, nutritionnelle, clinique et biologique pré-conceptionnelle et en discutant très en amont la question des modalités de contraception pré et post-chirurgie. Tous ces aspects relèvent d’une véritable démarche d’éducation thérapeutique, notamment pour éviter qu’une grossesse ne débute en pleine phase initiale catabolique de perte pondérale massive.
Références
L’objectif de normoglycémie est fondamental chez les patients atteints de diabète de type 1 (DT1) afin de réduire le risque de survenue des complications micro- et macrovasculaires et de diminuer la mortalité [1,2]. Cependant, cet objectif est difficile à atteindre notamment à cause du risque hypoglycémique qui y est associé et qui représente un facteur majeur limitant l’obtention d’un contrôle glycémique optimal [3]. Les hypoglycémies peuvent avoir des conséquences physiques et psychologiques importantes et peuvent même être fatales [4]. Les hypoglycémies modérées sont fréquentes ches les patients DT1 puisqu’elles surviennent à raison de 1 à 2 évènements/patient/semaine. L’incidence des hypoglycémies sévères, nécessitant l’intervention d’une tierce personne, est bien sûr plus faible, mais représente quand même de 0,2 jusqu’à 3,2 épisodes/patient/an, d’autant plus que le diabète est ancien [5]. De plus, la récurrence des hypoglycémies entraîne un émoussement des systèmes de contre-régulation, favorisant leur non perception (hypoglycemia unawareness - HU). Ce phénomène, qui concerne environ 25% des patients DT1, augmente d’un facteur 3 à 6 le risque de survenue d’hypoglycémies sévères [6].
De nombreuses études ont montré que l’utilisation du CGM (continuous glucose monitoring) en temps réel (rt-CGM) chez les patients DT1 permet une amélioration de l’HbA1c sans majoration du risque hypoglycémique, avec un effet d’autant plus favorable que l’HbA1c de départ est plus élevée, et que l’observance au port du système est régulière [7]. Cependant, dans ces études, les patients atteints d’HU étaient le plus souvent exclus. Une seule étude observationnelle a suggéré que l’utilisation du rt-CGM pouvait réduire l’incidence des hypoglycémies sévères dans une population de patients DT1 avec HU, mais les participants de cette analyse étaient très jeunes (moyenne d’âge 18,6 ans) et ne correspondent pas au profil type du patient DT1 ne ressentant pas ses hypoglycémies (> 40 ans et > 25 ans d’ancienneté de diabète) [8]. Ainsi, l’objet de l’étude rapportée ici était d’évaluer l’effet du rt-CGM dans une population de patients adultes DT1 avec HU.
Il s’agit d’une étude bi-centrique néerlandaise, randomisée, ouverte, en crossover, comparant l’effet du rt-CGM (Paradigm VEO en mode capteur uniquement ; Medtronic) à une prise en charge classique avec auto-contrôles de la glycémie capillaire (self monitoring of blood glucose – SMBG). Pour être éligibles, les patients devaient être atteints d’un DT1, avoir entre 18 et 75 ans, être traités par insulinothérapie intensifiée à la pompe ou en multi-injections, faire au moins 3 auto-contrôles de glycémie capillaire par jour et avoir une HU définie par un score de Gold ≥ 4 (score simple à réaliser et validé chez les adultes DT1) [6]. Les principaux critères d’exclusion étaient la présence d’une insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque, d’une rétinopathie diabétique proliférante menaçante, d’un cancer évolutif, l’utilisation de béta-bloqueurs, l’utilisation d’un rt-CGM au long cours, ou encore la présence de troubles visuels ou auditifs ne permettant pas de percevoir précisément les informations en provenance d’un rt-CGM. Après une période de run-in de 6 semaines pour réajustement des doses d’insuline et rappels éducatifs, les patients ont été randomisés 1:1 pour une séquence de 16 semaines de rt-CGM suivi d’une séquence de 16 semaines de SMBG ou inversement (SMBG d’abord puis rt-CGM). Les deux séquences, quel que soit leur ordre, étaient séparées par une période de washout de 12 semaines. Lors de chaque séquence de 16 semaines, les patients étaient libres d’adapter leurs doses d’insuline selon leurs habitudes et selon les rappels éducatifs de la phase de run-in qui comportaient les messages classiques concernant la gestion des hypoglycémies et des hyperglycémies, la prise en compte des glucides et les risques liés à l’HU. Il n’y avait pas de protocole précis de titration des doses d’insuline selon les résultats SMBG ou rt-CGM. Les patients avaient une visite physique ou téléphonique tous les 15 jours pendant chacune des 2 séquences de 16 semaines, afin d’éviter la perte d’information concernant la survenue des hypoglycémies et notamment des hypoglycémies sévères. Le critère principal d’évaluation était le pourcentage de temps passé dans la cible normoglycémique (70-180 mg/dL), sachant que pendant la séquence SMBG, les patients portaient quand même le rt-CGM, en mode aveugle, uniquement dans le but d’obtenir des données de glucose interstitiel pour l’analyse comparative. Les critères secondaires d’évaluation étaient la survenue d’hypoglycémies sévères, le pourcentage de temps passé < 70 mg/dL, le pourcentage de temps passé > 180 mg/dL, l’aire sous la courbe < 70 mg/dL, la durée des épisodes < 70 mg/dL et la variabilité intra- et inter-journalière du glucose, mesurée avec différents index.
Cinquante-deux patients ont été randomisés dans cette étude. Leur âge moyen était de 48,6 ans, avec une ancienneté de diabète de 30,5 années, une HbA1c de départ à 7,5±0,8%, et une dose moyenne quotidienne d’insuline de 0,5 UI/kg/j. Parmi ces patients, 44% étaient traités par pompe à insuline. Ces patients pratiquaient en moyenne 5 contrôles de glycémie capillaire par jour. 93% des patients avaient déjà présenté au moins une hypoglycémie sévère, avec plus de 4 épisodes annuels pour près de 40% d’entre eux. Le temps d’utilisation médian des capteurs pendant la séquence rt-CGM était de 89,4%. Concernant le critère principal, le pourcentage de temps passé en normoglycémie était plus élevé pour la séquence rt-CGM que SMBG (65,0% [IC 95% 62,8–67,3] vs 55,4% [53,1–57,7], respectivement; différence moyenne 9,6 [IC 95% 8,0–11,2]; p<0,0001). Parallèlement, le pourcentage de temps passé < 70 mg/dL et le pourcentage de temps passé au-dessus de 180 mg/dL étaient significativement plus faibles lors de la séquence rt-CGM, de jour comme de nuit. De même, l’aire sous la courbe < 70 mg/dL était plus basse lors de la séquence rt-CGM, comparée à la séquence SMBG (62,9 [45,1–80,7] vs 115,8 [97,8–133,8] mmol/L/min, respectivement ; p<0,0001). Tous les indices de variabilité étaient également significativement abaissés lors de la séquence rt-CGM (SD, MAG, MODD, CONGA). Enfin, le nombre d’épisodes d’hypoglycémie sévère était significativement plus faible lors de la séquence rt-CGM comparativement à la séquence SMBG (14 vs 34 épisodes, respectivement ; p=0,033). Ces bénéfices du capteur étaient observés aussi bien chez les patients traités par pompe que par multi-injections. De même, il n’y avait pas de différence d’efficacité que les patients utilisent ou non la méthode de l’insulinothérapie fonctionnelle pour adapter leurs doses d’insuline. L’HbA1c était à 7,3% à la fin de chaque séquence, reflétant bien que la diminution du risque hypoglycémique lors de la séquence rt-CGM s’est également accompagnée d’une réduction de l’exposition à l’hyperglycémie. Il faut noter que pour les patients randomisés pour avoir le rt-CGM puis le SMBG, les bénéfices observés lors de la séquence rt-CGM disparaissaient rapidement lors de la séquence SMBG, ne montrant aucun effet « rémanent » de l’utilisation des capteurs.
Pour la première fois, une étude prouve que l’utilisation du rt-CGM, sans fonction de suspension automatique du débit de base, permet de réduire l’incidence des hypoglycémies sévères dans une population pourtant à très haut risque car ne percevant pas les hypoglycémies. Ces résultats contrastent avec une précédente étude (HypoCOMPaSS) qui, malgré une méthodologie proche, n’avait pas montré un tel bénéfice du rt-CGM. Cependant, il faut souligner que pour cette étude, l’observance au port du capteur était moins bonne avec un temps d’utilisation médian des capteurs de seulement 57% [9].
Après avoir accumulé des preuves de leur capacité à améliorer l’HbA1c et à réduire les hypoglycémies, les capteurs montrent à présent qu’ils peuvent diminuer l’incidence des hypoglycémies sévères dans une population à haut risque d’en présenter. Qui pourrait encore rester réfractaire aux capteurs ?
Références
