Grossesse après chirurgie bariatrique : les complications maternelles, fœtales et périnatales sont plus fréquentes les deux premières années

Auteur : 

Manuel Dolz

Date Publication : 

Novembre 2016

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Article du mois en accès libre

 

Parent B, et al. Bariatric surgery in women of childbearing age, timing between an operation and birth, and associated perinatal complications. JAMA Surg. 2016 Oct(19). [Epub ahead of print]. doi: 10.1001/jamasurg.2016.3621

 

 

Aux États-Unis, environ 20% des femmes sont obèses au moment de la conception [1]. Obésité et grossesse ne font cependant pas bon ménage ! En effet de nombreuses études ont montré l’impact délétère de l’obésité sur le parcours obstétrical : l’obésité augmente les complications avant, pendant et après l’accouchement ! Diminution de la fertilité, complications gravidiques (hypertension artérielle, pré-éclampsie, diabète gestationnel) plus fréquentes, modifications des modalités d’accouchement sont autant d’exemples des risques maternels. Les risques fœtaux sont eux aussi augmentés : anomalies de fermeture du tube neural, anomalies cardiaques, mort fœtale in utero, macrosomie… [2].

De nombreuses femmes obèses en âge de procréer ont recours à la chirurgie bariatrique qui leur assure généralement une perte significative et durable de poids. La perte de poids rapidement constatée après chirurgie améliore leur fertilité. Aussi la fréquence des grossesses après chirurgie ne cesse de croître.

Il faut garder à l’esprit que les 12 à 16 premiers mois après la chirurgie, quand la perte de poids est rapide, des changements métaboliques peuvent potentiellement entraîner des carences nutritionnelles plus ou moins importantes selon le type de chirurgie [3]. On est donc en droit de s’interroger quant à l’influence possiblement négative d’une conception, durant cette période non-optimale sur le plan nutritionnel, sur le développement du fœtus et le devenir des nourrissons. En outre, le délai idéal entre l’acte de chirurgie bariatrique et le début d’une grossesse reste indéfini.

C’est pour répondre à toutes ces questions que Brodie Parent et al, ont étudié (en termes de pronostic maternel et périnatal) rétrospectivement les grossesses de 1859 femmes (âge médian 32 ans [IQR 28-36]) qui avaient subi une chirurgie bariatrique avant leur grossesse dans l'État de Washington entre 1980 et 2013. Ils les ont comparées à 8437 mères (âge médian 28 ans [24-32]) qui n'avaient pas subi de chirurgie bariatrique et qui ont eu une grossesse durant la même période. Le groupe chirurgie bariatrique comprenait des femmes opérées par gastroplastie verticale calibrée, anneau gastrique ajustable, sleeve gastrectomie et by-pass gastrique de Roux-en-Y. Ce groupe est désigné «  mères post-opératoires » (MPO). Les autres femmes étaient désignées «  mères non opérées » (MNO).

Comparativement aux MNO, les MPO d'âge, d'IMC, de parité, de statut socioéconomique et de comorbidités (HTA, diabète…) semblables, avaient un pronostic périnatal généralement plus mauvais. Plus précisément, 8,6% des nourrissons issus de MNO étaient prématurés (âge gestationnel <37 semaines), comparativement à 14% des nourrissons de MPO (RR 1,57 [IC 95%: 1,33-1,85]). Il y a eu 1,5% de naissances prématurées précoces (âge gestationnel <32 semaines) chez les MNO contre 3,0% pour les MPO (RR 1,71 [1,16-2,01]). Onze pour cent des nourrissons de MNO ont nécessité une admission en unité de soins intensifs néonatals (USIN) comparé à 15,2% des nourrissons issus du groupe MPO (RR 1,25 [1,08-1,44]). Par rapport aux nourrissons de MNO, les nourrissons des MPO étaient également plus exposés au retard de croissance intra-utérin (13,0% vs 8,9% : RR 1,93 [1,65-2,26]). Cette étude retrouvait à l’inverse un risque plus faible de macrosomie dans le groupe de nourrissons MPO (6,6% vs 8,7%: RR 0,53 [0,44-0,65]).

Chez les nourrissons du groupe MPO, il existait une tendance à l’augmentation des malformations congénitales (RR 1,12 [0,99-1,26]). Les anomalies héréditaires ou chromosomiques (par exemple Syndrome de Down et autres caryotypes anormaux) ont été exclues de la définition de malformation considérant que leur étiologie est indépendante de l'environnement métabolique et nutritionnel de la mère. Par rapport aux nourrissons de MNO, les nourrissons des MPO avaient également plus souvent un score d’Apgar ≤ 8 (17,5% vs 14,8% : RR 1,21 [1,06-1,37]). De même, il existait une tendance à l’augmentation de la mortalité fœtale ou infantile (RR 1,54 [0,91-2,61]). Le recours à une césarienne était plus fréquent dans le groupe MPO : 40,7% des MPO vs 25,4% des MNO (RR 1,21 [1,12-1,31]). Il n’y avait pas de différence significative en termes de traumatismes obstétricaux (dystocie des épaules, hémorragie intra-ventriculaire, paralysie nerveuse, hématome du cuir chevelu et traumatisme squelettique).

L’objectif secondaire de ce travail était d’examiner l'association entre les risques périnataux et le temps qui sépare la grossesse de la chirurgie bariatrique. Comparativement aux nourrissons de mères ayant un intervalle de plus de 4 ans entre le début de la grossesse et la chirurgie, les nourrissons de mères ayant moins de 2 ans d'intervalle présentaient des risques plus élevés de prématurité (11,8% vs 17,2% : RR 1,48 [1,00-2,19]), d’admission en unité de soins intensifs néonatals (12,1% vs 17,7% : RR 1,54 [1,05-2,25], et de RCIU (9,2% vs 12,7% : RR, 1,51 [0,94-2,42]). Ce sur-risque de RCIU était également présent pour les grossesses débutées dans un intervalle compris entre 2 à 4 ans après la chirurgie : RR 1,67 [1,04-2,68].

En résumé, cette étude montre un risque plus élevé de complications néonatales pour les mères qui ont eu une chirurgie bariatrique comparativement à celles qui n’ont pas été opérées et appariées sur l'âge, l'IMC, la parité, le statut socio-économique et les comorbidités. De plus les nourrissons du groupe MPO dont l'intervalle entre chirurgie et grossesse est inférieur à 2 ans présentent des risques plus élevés de complications comparativement à ceux issues de grossesses plus tardives (> 4 ans).

En 2009, la HAS recommande de maintenir une contraception généralement pendant 12 à 18 mois après l’acte de chirurgie bariatrique (grade C) [4]. Cela ne paraît donc pas suffisamment long. Aux USA, L'American College of Gynecologists recommande d'éviter de débuter une grossesse pendant un minimum de 2 ans après une opération bariatrique. Ces recommandations sont  basées en grande partie sur des opinions d’experts, plutôt que sur des preuves solides. Des études prospectives devraient permettre de mieux appréhender le délai idéal, selon le type de chirurgie (ce que ne permet pas d’évaluer cette publication agrégeant tous les types de chirurgie).

Ces résultats plaident cependant en faveur d’une planification de la grossesse après chirurgie bariatrique. Plus globalement, c’est tout le parcours de soin obstétrical des femmes obèses en âge de procréer, et candidates à une chirurgie bariatrique, qui doit être davantage formalisé au sein des équipes. Cela va de l’information de la patiente préalablement à l’indication de la chirurgie concernant le risque maternel, fœtal et périnatal, jusqu’à la surveillance de la grossesse elle-même en passant par l’évaluation diététique, nutritionnelle, clinique et biologique pré-conceptionnelle et en discutant très en amont la question des modalités de contraception pré et post-chirurgie. Tous ces aspects relèvent d’une véritable démarche d’éducation thérapeutique, notamment pour éviter qu’une grossesse  ne débute en pleine phase initiale catabolique de perte pondérale massive.

 

Références

[1] Willis K, et al. Pregnancy and neonatal outcome after bariatric surgery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(1):133-144.

doi : 10.1016/j.bpobgyn.2014.04.015

 

[2] Watkins ML, et al. Maternal obesity and risk for birth defects. Pediatrics. 2003 May;111(5Pt2):1152-8.

 

[3] Stein J, et al. Review article: the nutritional and pharmacological consequences of obesity surgery. Aliment Pharmacol Ther. 2014; 40(6):582-609.

doi : 10.1111/apt.12872

 

[4] http ://http://ift.tt/2fWWjrF

 

[5] American College of Obstetricians and Gynecologists : ACOG practice bulletin no.105 : bariatric surgery and pregnancy. Obstet Gynecol. 2009;113(6):1405-1413.

doi : 10.1097/AOG.0b013e3181ac0544

 

 

Chirurgie bariatrique

Cohorte rétrospective

Grossesse

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L’utilisation des capteurs en temps réel réduit le risque de survenue des hypoglycémies sévères

Auteur : 

Michael Joubert

Date Publication : 

Octobre 2016

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Article du mois en accès libre

 

van Beers CA et al. Continuous glucose monitoring for patients with type 1 diabetes and impaired awareness of hypoglycaemia (IN CONTROL): a randomised, open-label, crossover trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 pii: S2213-8587(16)30193-0. [Epub ahead of print]. doi: 10.1016/S2213-8587(16)30193-0

 

 

L’objectif de normoglycémie est fondamental chez les patients atteints de diabète de type 1 (DT1) afin de réduire le risque de survenue des complications micro- et macrovasculaires et de diminuer la mortalité [1,2]. Cependant, cet objectif est difficile à atteindre notamment à cause du risque hypoglycémique qui y est associé et qui représente un facteur majeur limitant l’obtention d’un contrôle glycémique optimal [3]. Les hypoglycémies peuvent avoir des conséquences physiques et psychologiques importantes et peuvent même être fatales [4]. Les hypoglycémies modérées sont fréquentes ches les patients DT1 puisqu’elles surviennent à raison de 1 à 2 évènements/patient/semaine. L’incidence des hypoglycémies sévères, nécessitant l’intervention d’une tierce personne, est bien sûr plus faible, mais représente quand même de 0,2 jusqu’à 3,2 épisodes/patient/an, d’autant plus que le diabète est ancien [5]. De plus, la récurrence des hypoglycémies entraîne un émoussement des systèmes de contre-régulation, favorisant leur non perception (hypoglycemia unawareness - HU). Ce phénomène, qui concerne environ 25% des patients DT1, augmente d’un facteur 3 à 6 le risque de survenue d’hypoglycémies sévères [6].

De nombreuses études ont montré que l’utilisation du CGM (continuous glucose monitoring) en temps réel (rt-CGM) chez les patients DT1 permet une amélioration de l’HbA1c sans majoration du risque hypoglycémique, avec un effet d’autant plus favorable que l’HbA1c de départ est plus élevée, et que l’observance au port du système est régulière [7]. Cependant, dans ces études, les patients atteints d’HU étaient le plus souvent exclus. Une seule étude observationnelle a suggéré que l’utilisation du rt-CGM pouvait réduire l’incidence des hypoglycémies sévères dans une population de patients DT1 avec HU, mais les participants de cette analyse étaient très jeunes (moyenne d’âge 18,6 ans) et ne correspondent pas au profil type du patient DT1 ne ressentant pas ses hypoglycémies (> 40 ans et > 25 ans d’ancienneté de diabète) [8]. Ainsi, l’objet de l’étude rapportée ici était d’évaluer l’effet du rt-CGM dans une population de patients adultes DT1 avec HU.

Il s’agit d’une étude bi-centrique néerlandaise, randomisée, ouverte, en crossover, comparant l’effet du rt-CGM (Paradigm VEO en mode capteur uniquement ; Medtronic) à une prise en charge classique avec auto-contrôles de la glycémie capillaire (self monitoring of blood glucose – SMBG). Pour être éligibles, les patients devaient être atteints d’un DT1, avoir entre 18 et 75 ans, être traités par insulinothérapie intensifiée à la pompe ou en multi-injections, faire au moins 3 auto-contrôles de glycémie capillaire par jour et avoir une HU définie par un score de Gold ≥ 4 (score simple à réaliser et validé chez les adultes DT1) [6]. Les principaux critères d’exclusion étaient la présence d’une insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque, d’une rétinopathie diabétique proliférante menaçante, d’un cancer évolutif, l’utilisation de béta-bloqueurs, l’utilisation d’un rt-CGM au long cours, ou encore la présence de troubles visuels ou auditifs ne permettant pas de percevoir précisément les informations en provenance d’un rt-CGM. Après une période de run-in de 6 semaines pour réajustement des doses d’insuline et rappels éducatifs, les patients ont été randomisés 1:1 pour une séquence de 16 semaines de rt-CGM suivi d’une séquence de 16 semaines de SMBG ou inversement (SMBG d’abord puis rt-CGM). Les deux séquences, quel que soit leur ordre, étaient séparées par une période de washout de 12 semaines. Lors de chaque séquence de 16 semaines, les patients étaient libres d’adapter leurs doses d’insuline selon leurs habitudes et selon les rappels éducatifs de la phase de run-in qui comportaient les messages classiques concernant la gestion des hypoglycémies et des hyperglycémies, la prise en compte des glucides et les risques liés à l’HU. Il n’y avait pas de protocole précis de titration des doses d’insuline selon les résultats SMBG ou rt-CGM. Les patients avaient une visite physique ou téléphonique tous les 15 jours pendant chacune des 2 séquences de 16 semaines, afin d’éviter la perte d’information concernant la survenue des hypoglycémies et notamment des hypoglycémies sévères. Le critère principal d’évaluation était le pourcentage de temps passé dans la cible normoglycémique (70-180 mg/dL), sachant que pendant la séquence SMBG, les patients portaient quand même le rt-CGM, en mode aveugle, uniquement dans le but d’obtenir des données de glucose interstitiel pour l’analyse comparative. Les critères secondaires d’évaluation étaient la survenue d’hypoglycémies sévères, le pourcentage de temps passé < 70 mg/dL, le pourcentage de temps passé > 180 mg/dL, l’aire sous la courbe < 70 mg/dL, la durée des épisodes < 70 mg/dL et la variabilité intra- et inter-journalière du glucose, mesurée avec différents index.

Cinquante-deux patients ont été randomisés dans cette étude. Leur âge moyen était de 48,6 ans, avec une ancienneté de diabète de 30,5 années, une HbA1c de départ à 7,5±0,8%, et une dose moyenne quotidienne d’insuline de 0,5 UI/kg/j. Parmi ces patients, 44% étaient traités par pompe à insuline. Ces patients pratiquaient en moyenne 5 contrôles de glycémie capillaire par jour. 93% des patients avaient déjà présenté au moins une hypoglycémie sévère, avec plus de 4 épisodes annuels pour près de 40% d’entre eux. Le temps d’utilisation médian des capteurs pendant la séquence rt-CGM était de 89,4%. Concernant le critère principal, le pourcentage de temps passé en normoglycémie était plus élevé pour la séquence rt-CGM que SMBG (65,0% [IC 95% 62,8–67,3] vs 55,4% [53,1–57,7], respectivement; différence moyenne 9,6 [IC 95% 8,0–11,2]; p<0,0001). Parallèlement, le pourcentage de temps passé < 70 mg/dL et le pourcentage de temps passé au-dessus de 180 mg/dL étaient significativement plus faibles lors de la séquence rt-CGM, de jour comme de nuit. De même, l’aire sous la courbe < 70 mg/dL était plus basse lors de la séquence rt-CGM, comparée à la séquence SMBG (62,9 [45,1–80,7] vs 115,8 [97,8–133,8] mmol/L/min, respectivement ; p<0,0001). Tous les indices de variabilité étaient également significativement abaissés lors de la séquence rt-CGM (SD, MAG, MODD, CONGA). Enfin, le nombre d’épisodes d’hypoglycémie sévère était significativement plus faible lors de la séquence rt-CGM comparativement à la séquence SMBG (14 vs 34 épisodes, respectivement ; p=0,033). Ces bénéfices du capteur étaient observés aussi bien chez les patients traités par pompe que par multi-injections. De même, il n’y avait pas de différence d’efficacité que les patients utilisent ou non la méthode de l’insulinothérapie fonctionnelle pour adapter leurs doses d’insuline. L’HbA1c était à 7,3% à la fin de chaque séquence, reflétant bien que la diminution du risque hypoglycémique lors de la séquence rt-CGM s’est également accompagnée d’une réduction de l’exposition à l’hyperglycémie. Il faut noter que pour les patients randomisés pour avoir le rt-CGM puis le SMBG, les bénéfices observés lors de la séquence rt-CGM disparaissaient rapidement lors de la séquence SMBG, ne montrant aucun effet « rémanent » de l’utilisation des capteurs.

Pour la première fois, une étude prouve que l’utilisation du rt-CGM, sans fonction de suspension automatique du débit de base, permet de réduire l’incidence des hypoglycémies sévères dans une population pourtant à très haut risque car ne percevant pas les hypoglycémies. Ces résultats contrastent avec une précédente étude (HypoCOMPaSS) qui, malgré une méthodologie proche, n’avait pas montré un tel bénéfice du rt-CGM. Cependant, il faut souligner que pour cette étude, l’observance au port du capteur était moins bonne avec un temps d’utilisation médian des capteurs de seulement 57% [9].

Après avoir accumulé des preuves de leur capacité à améliorer l’HbA1c et à réduire les hypoglycémies, les capteurs montrent à présent qu’ils peuvent diminuer l’incidence des hypoglycémies sévères dans une population à haut risque d’en présenter. Qui pourrait encore rester réfractaire aux capteurs ?

 

Références

[1] Nathan DM et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-2653.

doi: 10.1056/NEJMoa052187

 

[2] Orchard TJ et al. Association between 7 years of intensive treatment of type 1 diabetes and long-term mortality. JAMA 2015;313:45-53.

doi: 10.1001/jama.2014.16107

 

[3] Cryer PE. Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of Type I and Type II diabetes. Diabetologia 2002;45:937-948.

doi: 10.1007/s00125-002-0822-9

 

[4] Feltbower RG et al. Acute complications and drug misuse are important causes of death for children and young adults with type 1 diabetes: results from the Yorkshire Register of diabetes in children and young adults. Diabetes Care 2008;31:922-926.

doi: 10.2337/dc07-2029

 

[5] Frier BM. Hypoglycaemia in diabetes mellitus: epidemiology and clinical implications. Nat Rev Endocrinol 2014;10:711-722.

 

[6] Gold AE et al. Frequency of severe hypoglycemia in patients with type I diabetes with impaired awareness of hypoglycemia. Diabetes Care 1994;17:697-703.

 

[7] Pickup JC, Freeman SC, Sutton AJ. Glycaemic control in type 1 diabetes during real time continuous glucose monitoring compared with self monitoring of blood glucose: meta-analysis of randomised controlled trials using individual patient data. BMJ 2011;343:d3805.

doi: 10.1136/bmj.d3805

 

[8] Choudhary P et al. Real-time continuous glucose monitoring significantly reduces severe hypoglycemia in hypoglycemia-unaware patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2013;36:4160-4162.

doi: 10.2337/dc13-0939

 

[9] Little SA et al. Recovery of hypoglycemia awareness in long-standing type 1 diabetes: a multicenter 2 × 2 factorial randomized controlled trial comparing insulin pump with multiple daily injections and continuous with conventional glucose self-monitoring (HypoCOMPaSS). Diabetes Care 2014;37:2114-2122.

doi: 10.2337/dc14-0030

 

CGM

Diabète de type 1

Hypoglycémie non ressentie

Hypoglycémie sévère

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L’utilisation de FreeStyle Libre® diminue le risque d’hypoglycémie chez les patients diabétiques de type 1 bien contrôlés

Auteur : 

Kamel Mohammedi

Date Publication : 

Septembre 2016

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Article du mois en accès libre

 

Bolinder J et al.  Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet 2016 (ahead of print). doi: 10.1016/S0140-6736(16)31535-5

 

 

Le contrôle strict de la glycémie est indispensable pour prévenir les complications micro- et macrovasculaires liées au diabète [1, 2], mais une majorité de patients diabétiques n’arrive pas à atteindre l’objectif glycémique recommandé. De plus, un contrôle glycémique satisfaisant est souvent associé à un risque élevé d’hypoglycémie [3]. Des études observationnelles antérieures ont montré que 30 à 40 % des patients diabétiques de type 1 (DT1) étaient victimes de 1 à 3 malaises hypoglycémiques chaque année [4].

L’utilisation des dispositifs de contrôle continu du glucose (CGM) a émergé ces dernières années, particulièrement chez les patients DT1. Le FreeStyle Libre® (Abbott Diabetes Care, Witney, Oxon, UK) est le premier dispositif CGM avec un système flash, sans besoin de calibrage. Le patient peut consulter son taux de glucose (sans ponction cutanée) en scannant, à tout moment, le capteur à l’aide d’un moniteur. Le patient (ou le personnel soignant) peut ainsi consulter en temps réel les données immédiates ainsi que les 8 dernières heures de données de glucose interstitiel qui sont en mémoire dans le transmetteur.

L’objectif de la présente étude a été de comparer l’utilisation de FreeStyle Libre® à l’auto-surveillance de la glycémie capillaire, dans la prévention des hypoglycémies chez des adultes DT1 bien contrôlés. Cette étude randomisée, ouverte, multicentrique européenne (Suède, Autriche, Allemagne, Pays-Bas, et Espagne) a inclus des patients DT1 âgés de plus de 18 ans, diagnostiqués depuis au moins 5 ans, traités par insuline (protocole inchangé depuis au moins les 3 mois précédents l’étude), avec une HbA1C ≤ 7,5 %, pratiquant une auto-surveillance glycémique régulière (≥ 3 par jour pendant au moins les 2 mois précédents l’étude), et capables de manier le FreeStyle Libre®. Les principaux critères d’exclusion ont été le diagnostic lors des 6 derniers mois d’une hypoglycémie sévère avec perte de connaissance, d’une acidocétose diabétique, ou d’un infarctus du myocarde, l’allergie aux pansements adhésifs, l’utilisation d’un dispositif CGM les 4 derniers mois ou d’une pompe à insuline couplée à un capteur CGM, la grossesse, et la corticothérapie par voie orale.

Tous les participants pré-sélectionnés ont porté le FreeStyle Libre® pendant une période de 14 jours sans accès aux données (ni pour les patients ni pour les investigateurs), et seulement ceux avec au moins 50 % de données exploitables ont été randomisés dans l’un des 2 groupes : FreeStyle Libre® versus auto-surveillance glycémique standard utilisant un lecteur de glycémie capillaire de type FreeStyle Lite meter®. Après la randomisation, les participants du groupe actif avaient l’accès libre et total aux données du capteur pendant les 6 mois de l’étude. Les patients randomisés dans le groupe contrôle ont été équipés d’un FreeStyle Libre® pendant 2 périodes de 14 jours à la fin du 3ème et 6ème mois de l’étude sans accès aux données du capteur, tout en continuant à gérer leur diabète sur la base de glycémies capillaires.

Le critère de jugement principal a été le temps passé en hypoglycémie (< 3,9 mmol/L [<0,70 g/L] sur la base des données du capteur dans les 2 groupes)pendant les 14 derniers jours précédents la fin de l’étude. Parmi les nombreux critères de jugement secondaires étudiés on peut citer la glycémie dérivée du CGM au 194ème-208ème jour, HbA1C au 208ème jour, le changement de doses quotidiennes d’insuline (du premier au 208ème jour), l’utilisation du dispositif (du 15ème au 208ème), et la fréquence quotidienne de scans du FreeStyle Libre®, ou d’autocontrôles de la glycémie capillaire.

Entre septembre 2014 et février 2015, 241 patients ont été randomisés dans cette étude. Le temps passé en hypoglycémie a diminué de 38 % dans le groupe actif comparé au contrôle (-1,24 ± 0,24 h/jour, p<0.0001) : de 3,38 à 2,03 h/jour (groupe actif) et de 3,44 à 3,27 h/jour (groupe contrôle). Cette différence a été observée quel que soit le seuil d’hypoglycémie retenue (<3,1 mmol/l, 2,5 mmol/L, ou 2,2 mmol/l). Les utilisateurs de FreeStyle Libre® ont passé également moins de temps en hyperglycémie (>13,3 mmol/L), et ils avaient moins de variabilité glycémique. En revanche, la variation du taux d’HbA1c pendant l’étude a été comparable entre les 2 groupes.

Les patients randomisés dans le groupe actif ont réduit le nombre de contrôles de glycémie capillaire de 5,5 à 0,7 par jour. Le nombre moyen de scans par 24 heures a été estimé à 15,1 ± 6,9. La fréquence d’utilisation du dispositif dans le groupe actif (92,8 %), et celle de l’autocontrôle glycémique dans le groupe contrôle (5,8 ± 1,7 par jour à l’inclusion et 5,6 ± 2,2 à la fin de l’étude) ont été optimales tout au long de l’étude. L’adaptation des doses d’insuline était comparable entre les 2 groupes. Les patients du groupe actif semblaient plus satisfaits de leur traitement en comparaison aux contrôles, mais la qualité de vie, les craintes liées à l’hypoglycémie, et la pression engendrée par le diabète étaient comparables entre les 2 groupes.

Sept hypoglycémies sévères (nécessitant une hospitalisation ou l’intervention d’une tierce personne) ont été rapportées chez 6 participants : 2 dans le groupe actif, et 4 dans le groupe contrôle (différence non significative). Aucun cas d’acidocétose diabétique n’a été signalé pendant cette étude. Parmi les effets secondaires, 248 ont été liés à l’insertion (douleur, saignement, œdème, ecchymoses, ou induration), ou au port du capteur (érythèmes, démangeaison, ou rash), responsables de 7 sorties de l’étude dans le groupe actif.

L’utilisation de FreeStyle Libre® a permis de diminuer le temps passé en hypoglycémie de façon similaire pendant le jour ou la nuit, ce qui est particulièrement intéressant, car les hypoglycémies nocturnes sont redoutables et sévères dans 50 % des cas [5]. La diminution du temps passé en hypoglycémie, et de sa fréquence, a été observée immédiatement après le début de l’étude témoignant de la bonne acceptabilité et du délai rapide d’adaptation des patients à ce nouveau dispositif, même si la qualité de vie et d’autres paramètres psycho-comportementaux concernant le diabète et les hypoglycémies n’ont pas été différents entre les 2 groupes. On peut imaginer qu’une période de 6 mois est trop courte pour changer le vécu d’un patient. L’utilisation de FreeStyle Libre® a été également associée à une diminution du temps passé en hyperglycémie, et à une moindre variabilité glycémique. En revanche, il faut encore déterminer pourquoi ces résultats ne se sont pas traduits pas une amélioration du taux d’HbA1c. Il est probable que la baisse des hypoglycémies dans le bras actif ait masqué une éventuelle différence entre les 2 groupes en terme d’HbA1c. Il est important de noter que ces résultats encourageants sont en partie liés à l’excellente adhérence au dispositif (>90 % d’utilisation).

La principale limite de cette étude est l’inclusion réduite aux patients DT1 bien contrôlés, qui avaient certainement une prise en charge satisfaisante de leur diabète, et une meilleure motivation. De ce fait, ces résultats ne peuvent pas être généralisés à d’autres populations de patients DT1 mal contrôlés avec un risque élevé d’hypoglycémie sévère (critère d’exclusion dans cette étude), et ceux qui n’ont pas suffisamment de motivation ou d’habileté technique pour utiliser ce dispositif.

Au total, l’utilisation du FreeStyle Libre® a permis la réduction de l’incidence et du temps passé en hypoglycémie chez les patients DT1 bien contrôlés. Ce nouveau dispositif innovant en matière d’auto-surveillance du diabète est bien toléré et correctement accepté par les patients DT1.

 

Références

[1] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.N Engl J Med. 1993 Sep 30;329(14):977-86.

doi: 10.1056/NEJM199309303291401

 

[2] Nathan DM et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med. 353 (2005), pp. 2643–2653.

doi: 10.1056/NEJMoa052187

 

[3] The Diabetes Control and Complications Research Group. Hypoglycaemia in the diabetes, control and complications trial. Diabetes. 46 (1997), pp. 272–286.

PMID: 9000705

 

[4] UK Hypoglycaemia Study Group. Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects of treatment modalities and their duration. Diabetalogia. 50 (2007), pp. 1140–1147.

doi: 10.1007/s00125-007-0599-y

 

[5] Choudhary P et al. Hypoglycaemia: current management and controversies. Postgrad Med J, 87 (2011), pp. 298–306.

doi: 10.1136/pgmj.2008.068197

 

Contrôle continu du glucose

Diabète de type 1

FreeStyle Libre

Hypoglycémie

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VLOG Diabète #03 – Pompe à insuline Cellnovo

Dans ce troisième et dernier VLOG Diabète, consacré à la pompe à insuline Cellnovo, prise en main de ma tablette, navigation dans les menus et réglages.     Retrouvez les précédents VLOG Diabète sur la pompe Cellnovo, en suivant ce lien.

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La prévention primaire cardiovasculaire des patients DT1 passe-t-elle aussi par les statines ?

Auteur : 

Manuel Dolz

Date Publication : 

Juin 2016

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Article du mois en accès libre

 

Hero C, et al. Association between use of lipid-lowering therapy and cardiovascular diseases and death in Individuals with type 1 diabetes. Diabetes Care 2016 Jun; 39 (6):996-1003. doi: 10.2337/dc15-2450

 

 

Les patients avec diabète de type 1 (DT1) ont un excès de morbi-mortalité cardiovasculaire comparativement à la population générale non diabétique [1]. Ce sur-risque d’événements cardiovasculaires explique en partie pourquoi les DT1 ont une durée de vie plus courte que la population générale [2].

En 2008, la méta-analyse du Cholesterol Treatment Trialists (CTT) évaluant l’impact des statines chez 18,686 diabétiques démontre une réduction de 21% des événements cardiovasculaires majeurs pour chaque baisse de 1 mmol/L (soit 38,7 mg/dL) du taux de LDL cholestérol [3]. Dans cette méta-analyse, seuls 1466 DT1 étaient inclus. Leur âge moyen était de 55 ans, et 56% avaient des antécédents (ATCD) d'accident vasculaire cérébral (AVC), d’infarctus du myocarde (IDM) ou de maladie artérielle périphérique. La population de cette méta-analyse n’était donc pas représentative de la population en prévention primaire. Jusqu’à présent, aucune étude n'a examiné l'effet des traitements hypolipémiants sur la morbi-mortalité cardiovasculaire des DT1 en prévention primaire.

L’étude publiée dans la revue Diabetes Care de juin 2016 vise justement à apporter des éléments de réponse à cette question. L’hypothèse des auteurs est que l’utilisation de traitements hypolipémiants en prévention primaire chez les patients DT1 réduit l’incidence des évènements cardiovasculaires fatals ou non fatals.

Pour cela les auteurs ont utilisé les données de la cohorte Suédoise National Diabetes Register (NDR) initiée en 1996 et qui incluait 95% des patients DT1 suédois de 18 ans ou plus. À partir des 27133 patients DT1 repérés entre le 1 janvier 2006 et le 31 décembre 2008, 2186 sujets ont été exclus en raison d’ATCD d’événements cardiovasculaires et 717 en raison de données manquantes concernant l’utilisation de statine. Ont donc été inclus 24230 DT1 dont 18843 n’avaient pas de traitements médicamenteux hypolipémiants et 5387 qui étaient traités. Les auteurs ont réalisé deux évaluations : une étude sur la population globale comprenant les 24230 DT1 traités ou non ; et une étude sur une population réduite à 4025 DT1 non-traités et 4025 DT1 traités après appariement sur un score de propension afin de limiter l’impact de la non-randomisation sur l’estimation de l’effet des traitements. L’appariement (par création de paires de sujets) était basé sur 32 variables comprenant les principaux facteurs de risques cardiovasculaires notamment, mais aussi des paramètres socio-économiques. Le suivi a duré 6 ans et les événements fatals ou non (IDM, angor instable, angioplastie coronaire percutanée, et/ou pontage coronarien ; infarctus cérébral, hémorragie intracérébrale, ou autre type d’AVC) ont été collectés à partir du NDR et des registres nationaux suédois des patients hospitalisés et des causes de décès.

La population globale présente d’importantes différences : comparativement aux DT1 non traités, les DT1 traités sont plus âgés (50,4±11,7 vs 36,3±12,7 ans), ont un diabète plus ancien (34,0±12,8 vs 21,0±13,2 ans), un tour de taille plus important (94,6±13,0 vs 87,9±12,5 cm), un taux de triglycérides plus élevé (1,34±1,08 vs 1,07±0,80 mmol/L), une pression artérielle systolique plus élevée (134,8±16,7 vs 124,5±14,7 mmHg) en dépit d’un traitement anti-hypertenseur plus fréquent (66,7% vs 20,2%). Dans la cohorte globale, les DT1 traités avaient un taux d'événements à peu près quatre fois plus élevé que les patients non traités : 22,98 (IC 95% : 21,32-24,74) et 5,72 (5,29-6,18) pour 1000 années-patients respectivement.

Le score de propension a permis d’obtenir un équilibre satisfaisant de l'ensemble des 32 variables, de telle sorte qu’il n'y avait plus de différence entre les DT1 traités ou non dans la cohorte appariée. De fait, pour 1000 années-patients, il y avait 17,3 (15,67-19,08) et 18,2 (16,56-20,06) événements cardiovasculaires mortels ou non chez les patients traités et non traités, respectivement. Pour la mortalité toutes causes, il y avait 9,9 (8,66-11,25) décès chez les DT1 traités contre 13,2 (11,82-14,81) pour les non traités.

Dans la cohorte globale, les risques instantanés (Hazard ratio, HR) de décès étaient significativement réduits sous traitement pour tous les évènements : par exemple, la mortalité cardiovasculaire était réduite de 40% [HR 0,60 (IC95% 0,50-0,72)] et la mortalité toutes causes de 44% [0,56 (0,48-0,64)] (Figure 1) et la survenue d’AVC mortels ou non de 44% [0,56 (0,46-0,70)]. Le risque instantané dans la cohorte appariée n’est significatif que pour la mortalité toutes causes, avec un HR à 0,74 (0,62-0,88), soit une réduction de 26% du risque pour les DT1 en prévention primaire sous traitements hypolipémiants (Figure 2 et 3).

En résumé, cette étude observationnelle suédoise est la première à explorer l'effet des médicaments hypolipémiants chez les DT1 sans ATCD cardiovasculaire, et montre avec un suivi moyen de 6 ans que ces traitements réduisent de façon significative l'incidence des décès cardiovasculaires, de la mortalité toutes causes, des évènements cardiovasculaires, des AVC, des évènements coronariens et des atteintes artérielles périphériques.

Comme les statines constituent plus de 97% des médicaments hypolipémiants utilisés dans la cohorte NDR [4], il est possible d’extrapoler ces résultats positifs à l’utilisation des statines. En 2013, les recommandations de l’American College of Cardiology / American Heart Association Cholesterol proposaient en prévention primaire chez les patients DT1 âgés de 40 à 75 ans d’initier un traitement par statine de puissance modérée (avec une diminution attendue du LDL entre 30 et 49%) pour un taux de LDL entre 70 et 189 mg/dL et une estimation du risque cardiovasculaire ≤ à 5% à 10 ans [5]. Il faudra privilégier une statine de puissance plus élevée (avec une diminution attendue d’au moins 50% du LDL) quand l’estimation du risque cardiovasculaire à 10 ans dépasse 7,5%. Plus récemment, les recommandations NICE suggèrent d’initier un traitement par statine chez tous les adultes atteints de DT1 âgés de plus de 40 ans, mais aussi chez ceux qui ont un diabète depuis plus de 10 ans [6].

Dans cette étude, les résultats observés sont obtenus chez des patients plus jeunes avec une moyenne d’âge de 39,4 ans. L'analyse de la cohorte globale indique que le traitement par statine d'une telle population de patients DT1 pourrait réduire considérablement la morbidité et la mortalité cardio-vasculaire. Cependant, l’analyse n’a pas évalué spécifiquement les patients âgés de 40 ans ou moins en raison d’un faible nombre d'événements dans cette tranche d'âge (il y a eu 92 décès chez les patients âgés de 40 ans ou moins).

Dans la population appariée, le bénéfice des traitements hypolipémiants plus marqué pour le risque de mortalité que pour le risque de survenue d’évènements cardiovasculaires plaide en faveur d’une utilisation plus précoce des statines, avant l’installation des lésions athéromateuses significatives.

Cette publication nous rappelle le manque criant d’étude de prévention cardiovasculaire dédiée aux DT1 alors que les bénéfices d’un traitement par statines apparaissent très importants. L’utilisation du score de propension ne saurait cependant remplacer la puissance d’une randomisation lors d’un essai clinique prospectif interventionnel et une telle étude serait donc nécessaire avant toute conclusion définitive.  À bon entendeur… !

 

Cliquer sur les images pour agrandir.

 

Références

[1] Lind M, Svensson A-M, Kosiborod M, Gudbjörnsdottir S, Pivodic A, Wedel H, et al. Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes. N Engl J Med. 20 nov 2014;371(21):1972‑82.

doi : 10.1056/NEJMoa1408214

 

[2] Livingstone SJ, Levin D, Looker HC, Lindsay RS, Wild SH, Joss N, et al. Estimated life expectancy in a Scottish cohort with type 1 diabetes, 2008-2010. JAMA. 2015 janv;313(1):37‑44.

doi : 10.1001/jama.2014.16425

 

[3] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet Lond Engl. 2008 janv;371(9607):117‑25.

doi : 10.1016/S0140-6736(08)60104-X

 

[4] Eliasson B, et al. Clinical usefulness of different lipid measures for prediction of coronary heart disease in type 2 diabetes: a report from the Swedish National Diabetes Register. Diabetes Care. 2011 sept;34(9):2095‑100.

doi : 10.2337/dc11-0209

 

[5] Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 juill;63(25 Pt B):2889‑934.

doi : 10.1016/j.jacc.2013.11.002

 

[6] Rabar S, Harker M, O’Flynn N, Wierzbicki AS, Guideline Development Group. Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014;349:g4356.

doi : 10.1136/bmj.g4356

 

 

 

Diabète de type 1

Dyslipidémie

LDL

Prévention primaire

Statine

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Di@bTest 22 – Pompe à insuline Cellnovo

La pompe à insuline Cellnovo est arrivée à la rédaction de VivreAvecUnDiabete.com hier ! Déballage de celle-ci dans ce Di@bTest #22 !

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Les fonctions cognitives sont-elles plus altérées chez les patients diabétiques avec atteinte du pied ?

Auteur : 

Kamel Mohammedi

Date Publication : 

Mai 2016

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Article du mois en accès libre

 

Natovich R, et al. Cognitive Dysfunction: Part and Parcel of the Diabetic Foot. Diabetes Care 2016 May (ahead of print). doi: 10.2337/dc15-2838

 

 

Le « pied diabétique » est une complication fréquente et sévère, responsable d’un taux élevé d’amputation et de complications infectieuses et associée à un risque élevé de mortalité [1]. En plus d’une prise en charge thérapeutique multidisciplinaire, le traitement des problèmes de pied diabétique nécessite en amont une éducation appropriée des patients. Les recommandations des sociétés savantes proposent d’impliquer le patient diabétique dans la prise en charge de sa maladie [2]. Une étude antérieure a montré que la gestion quotidienne du diabète dépend des fonctions cognitives du patient [3]. Les patients diabétiques présentant une atteinte du pied ont besoin d’acquérir des connaissances nécessaires pour prendre les décisions appropriées permettant d’éviter l’aggravation des lésions, et d’optimiser la cicatrisation. L’adhésion du patient à ce projet thérapeutique nécessite de bonnes performances cognitives.

L’objectif de la présente étude était de comparer les fonctions cognitives chez des patients diabétiques présentant une atteinte du pied par rapport à des témoins diabétiques appariés pour le sexe et l’ancienneté du diabète. Cette étude cas-témoins a inclus des diabétiques de type 2, âgés de 45 à 75 ans, et capables de lire et d’écrire. Les troubles visuels et auditifs, les déficits moteurs et cognitifs, ainsi que l’insuffisance rénale et hépatique ont été considérés comme des critères de non-inclusion. Tous les participants ont bénéficié d’une évaluation cognitive exhaustive durant 90 minutes. Deux batteries de tests ont été réalisées : le test Neurotrax (computerized neuropsychological battery of tests), une version informatisée du MMS (Mini Mental Status), et des tests dits "papier-crayon". Neurotrax permet une détection précoce des formes modérées de déficits cognitifs et de démence. Ce test estime le score cognitif global en évaluant les principales fonctions cognitives (mémoire, attention, concentration, habileté psychomotrice, vitesse motrice, et fonctionnement exécutif), et le quotient intellectuel non verbal. Les tests "papier-crayon" utilisent (i) le test de codage DSST (Digit Symbol Substitution Test) qui évalue la mémoire à court terme, et les capacités d’apprentissage, d’attention, et de concentration ; et (ii) le test de capacité d’expression verbale (production verbale, mémoire sémantique, et langage). Tous les tests ont été standardisés sur l’âge et le niveau d’instruction (évalué selon le nombre d’années d’étude). D’autres données cliniques (dépression, dyslipidémie, hypertension artérielle, et complications micro- et macrovasculaires) ont été également collectées.

Au total, 99 patients avec « pied diabétique » et 95 contrôles diabétiques ont été recrutés. Les patients avec « pied diabétique » étaient plus jeunes, avaient un niveau d’instruction plus faible, un IMC et une HbA1c plus élevés, et des complications du diabète plus fréquentes. Comparés aux contrôles, les patients présentant une atteinte du pied avaient un score cognitif global inférieur (89,9 vs. 99,6, p < 0,001). Les scores de mémoire (89,9 vs. 98,4), attention et concentration (90,3 vs. 98,9), délai de réaction (91,7 vs. 100,1), fonctionnement exécutif (91,3 vs. 100,0), habileté psychomotrice (88,9 vs. 101,4), aisance verbale phonétique (72,8 vs. 91,5) et sémantique (82,2 vs. 95,8), et DSST (79,3 vs. 94,2) étaient plus faibles dans le groupe « pied diabétique » comparé au groupe contrôle (p < 0,001 pour toutes les comparaisons). Les différences significatives persistaient dans plusieurs modèles de régression ajustés sur des variables potentiellement confondantes (IMC, HbA1c, symptômes dépressifs, tabagisme, maladie macrovasculaire, rétinopathie, et néphropathie). En revanche, le score de fonctionnement cognitif prémorbide (évaluation de la phase prodromique avant l’établissement du diagnostic du trouble cognitif) était similaire dans les deux groupes (p = 0,22). Enfin, les patients du groupe « pied diabétique » avaient une différence significative entre le fonctionnement prémorbide et le score cognitif global (p = 0,001), alors que cette différence n’a pas été observée chez les témoins, suggérant ainsi une baisse des fonctions cognitives chez les premiers, et leur stabilité chez les seconds.

Ce travail montre que les patients diabétiques atteints de problèmes de pied ont des fonctions cognitives plus altérées par rapport aux patients diabétiques indemnes de complications podologiques. Ils ont des capacités de mémoire et de concentration diminuées, et des réponses cognitives et psychomotrices plus lentes. Ils ont également plus de difficultés d’apprentissage et une moindre aisance verbale. Ces troubles cognitifs peuvent clairement retentir sur la réussite de l’éducation thérapeutique des patients, avec une mauvaise compréhension et mise en application des recommandations médicales, mettant ainsi en péril le projet thérapeutique. Une étude antérieure a montré que les troubles cognitifs étaient négativement associés à la reprise de la marche après amputation, à l’observance des prothèses prescrites, et au maintien de l’autonomie physique [4]. Inversement, des fonctions cognitives plus performantes ont été associées à une meilleure mobilité et une intégration sociale satisfaisante [5].

Cette étude originale aborde une question particulièrement intéressante tant pour les patients que pour le personnel soignant. Néanmoins, elle présente un certain nombre de limites méthodologiques, notamment son aspect transversal, ainsi que son faible effectif. Il serait plus intéressant de mener des études prospectives afin de déterminer l’effet du contrôle du diabète et des autres facteurs de risque cardiovasculaires sur cette association. La présente étude est également inappropriée pour conclure sur un éventuel lien de causalité entre les troubles cognitifs et le pied diabétique.

Au total, les résultats de cette étude nous encouragent à évaluer les fonctions cognitives de nos patients diabétiques présentant une atteinte du pied afin de leur proposer un projet thérapeutique individualisé en adaptant les soins procurés et l’appareillage de décharge recommandés selon leurs propres ressources cognitives.

 

Références

[1] Boulton AJ, et al. The global burden of diabetic foot disease. Lancet. 2005 Nov 12 ;366(9498):1719-24.

doi: 10.1016/S0140-6736(05)67698-2

 

[2] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2015 abridged for primary care providers. Clin Diabetes 2015 ;33:97–111.

doi: 10.2337/diaclin.33.2.97

 

[3] Primožič S, et al. Specific cognitive abilities are associated with diabetes self-management behavior among patients with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2012;95:48–54.

doi: 10.1016/j.diabres.2011.09.004

 

[4] Sansam K, et al. Predicting walking ability following lower limb amputation: a systematic review of the literature. J Rehabil Med 2009;41:593–603.

doi: 10.2340/16501977-0393

 

[5] Williams RM, Turner AP, Green M, et al. Relationship between cognition and functional outcomes after dysvascular lower extremity amputation: a prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2015;94:707–717.

doi: 10.1097/PHM.0000000000000235

 

 

 

Diabète de type 2

Pied diabétique

Trouble cognitif

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