L’obésité touche de plus en plus les sujets jeunes et les classes sociales les plus défavorisées, qui n’ont pas forcément accès aux soins et à la chirurgie bariatrique (CB) [1,2]. Il s’agit d’une véritable préoccupation mondiale, car les complications de l’obésité massive acquises à un jeune âge telles que l’hypertension artérielle (HTA), le diabète de type 2 (DT2), l’insuffisance rénale chronique, l’asthme, le syndrome d’apnées du sommeil, et les troubles de la statique rachidienne régressent rarement à l’âge adulte. La CB chez les adolescents est de plus en plus pratiquée aux Etats-Unis où la prévalence de l’obésité est la plus importante, mais des données de sécurité sur le long terme manquent encore, notamment sur le risque de carences nutritionnelles. L’étude de Inge et al., publiée en 2016 dans le New England Journal of Medicine rapportait une perte de poids conséquente chez les adolescents obèses opérés (-27%), et une réduction significative des comorbidités (95% de rémission de DT2), mais révélait 57% d’hypoferritinémie à 3 ans, et un taux de ré-intervention intra-abdominale non négligeable de 13% [3]. Une revue de la littérature s’imposait sur cette population particulièrement à risque de rupture de suivi. C’est l’objet de cette méta-analyse qui a colligé l’ensemble des études publiées sur le devenir de patients obèses adolescents ayant bénéficié de CB, après au moins 3 ans de suivi.
Les critères d’éligibilité portaient sur des études originales publiées en anglais avant janvier 2017 concernant des adolescents ou population pédiatrique (âge au moment de la chirurgie <18 ans) opérés de CB et suivis pendant au moins 3 ans. Seules les études concernant des obésités non génétiques, des primo-interventions de CB, et comptant au moins 10 patients ont été incluses. Les critères d’évaluation primaires étaient la perte de poids et la régression des comorbidités. Les critères d’évaluation secondaires portaient sur les complications post-opératoires, les carences nutritionnelles, et les autres effets secondaires attribuables à la chirurgie.
Au total, 3193 publications originales ont été sélectionnées sur le titre/abstract, 1832 ont été retenues après exclusion des doublons, et 45 ont fait l’objet d’une analyse de texte intégral. Seize ont validé les critères d’éligibilité et de qualité, et 14 études comprenant au total 950 adolescents souffrant d’obésité massive opérés entre 2003 et 2016 ont finalement été analysées après extraction des données globales. Il s’agissait de 8 études rétrospectives (n=301 patients, 31,7%), 4 études prospectives observationnelles (n=621 patients, 65,4%) et 2 séries de cas (n=28 patients, 2,9%). La moyenne de suivi des adolescents s’étalait de 2 à 23 années post-opératoires, soit une moyenne supérieure à 3 ans. Le sexe ratio était rapporté dans 12 études (n=875, 92,1%) avec une majorité d’adolescentes opérées (72,8%). La moyenne d’âge des patients variait de 12 à 19 années avec une fourchette d’IMC préopératoire très large (26 à 91 kg/m2). Les comorbidités les plus fréquentes étaient la dyslipidémie (58,8%), l’HTA (36,1%), la dyspnée (15,9%), et le DT2 (11%). L’intervention la plus pratiquée était le by-pass gastrique Roux en Y (47,7%), puis l’anneau gastrique (27,9%), et enfin la sleeve-gastrectomie (15,6%). Une seule étude rapportait des dérivations bilio-pancréatiques (n=68, 7,1%).
Après un minimum de 3 ans de suivi, les données ont pu être obtenues pour 677 patients (71,3%). La perte d’IMC s’étalait de -11,3 à -33 kg/m2. Deux études ont observé un regain pondéral lors du dernier suivi (après la troisième année post opératoire, n=6, 13,9%). Onze études ont rapporté l’évolution des comorbidités. Parmi ces dernières, la dyslipidémie était la comorbidité la plus souvent persistante (n=213, 33%), suivie de l’HTA (n=118, 18,3%), de la dyspnée (n=63, 9,8%), et du diabète (n=28, 4,3%). Le taux de réadmission en post-opératoire était de 11,4%, incluant 91 ré-interventions (9,6%). Trois décès ont été observés (0,3%), un lié à une hypoglycémie post by-pass et 2 non liés à la procédure chirurgicale. Dans 7 études, le devenir chirurgical des patients était rapporté (n=224, 23,6%). Parmi les ré-interventions pratiquées, une conversion de l’anneau en by-pass était le plus couramment choisie (n=31, 58,5%), suivie par le retrait d’anneau (n=15, 28,3%), ou la conversion en dérivation bilio-pancréatique (n=2, 3,8%).
Cette méta-analyse montre la même tendance pour la CB que chez l’adulte à savoir, à partir de 2009, un recours plus fréquent à des techniques non réversibles telles que la sleeve ou le by-pass chez les adolescents [4]. La moyenne de perte d’IMC (-13,3 kg/m²) est quant à elle comparable à celle observée dans d’autres études qui montrent également la supériorité du by-pass sur les autres techniques en terme de perte pondérale [5,6]. Concernant la régression des comorbidités, on peut souligner la faible qualité des études, et la variabilité des définitions utilisées. Une observation intéressante est la persistance à long terme de la dyslipidémie pour 1/3 des adolescents, suggérant que le suivi métabolique doit être poursuivi. Quant aux ré-interventions, elles étaient assez fréquentes (7,9%), mais avec une incidence moindre que chez l’adulte (entre 9 et 20 %) [7], et étaient décidées pour deux raisons principales : échec de perte de poids ou complication post-opératoire. La mortalité est comparable aux autres études et à ce qui est retrouvé chez l’adulte après CB, et confirme les résultats d’une étude âge spécifique sur les causes de mortalité après by-pass chez les jeunes < 35 ans, comme les accidents de la voie publique, les suicides et les évènements hypoglycémiques [8]. On déplore évidemment le manque de données sur les carences nutritionnelles et l’adhérence au traitement par vitamines de cette population souvent en période transitionnelle, et sur le suivi des éventuelles grossesses chez ces femmes jeunes. En France, les recommandations de l’HAS de janvier 2016 sur les indications de chirurgie bariatrique chez les moins de 18 ans [9], marquent la volonté d’encadrement de cette procédure et rappellent qu’il faut que l’adolescent ait plus de 15 ans avec un stade de Tanner ≥ IV, un suivi pluri-professionnel par un centre spécialisé d’obésité (CSO) à compétence pédiatrique avec une préparation spécifique d’au moins 12 mois, et la nécessité d’au moins deux réunions de concertation pluridisciplinaire. Il est fort à parier que les CSO à compétence pédiatrique ne vont pas manquer de travail dans les années à venir et devront mettre en place rapidement un parcours coordonné avec les équipes adultes pour un suivi de cette population tout au long de la vie.
Références
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