La rétinopathie diabétique (RD) est une cause majeure de cécité chez les adultes [1]. Il est clairement établi actuellement qu’un contrôle strict de la glycémie permet de prévenir l’apparition et la progression de la RD [2]. La photocoagulation rétinienne et les injections intra-vitréennes d’anti-VEGF ou de corticoïdes permettent également de limiter la progression de la RD et la baisse d’acuité visuelle [3]. Ainsi, le dépistage précoce de la RD permet de préserver le pronostic visuel. Les différentes sociétés savantes recommandent un dépistage annuel de la RD à partir du 3ème ou 5ème anniversaire du diagnostic du diabète de type 1 (DT1) [4]. Néanmoins, ce dépistage n’est pas parfaitement rentable, et il engendre un coût économique significatif vu l’augmentation de la prévalence du diabète et la prolongation de l’espérance de vie des patients. Dans la présente étude, les auteurs ont analysé les données des rétinographies réalisées lors de l’étude DCCT/EDIC (Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) pour déterminer le rythme optimal pour dépister une RD chez les patients DT1. Ils ont évalué le risque de progression vers une rétinopathie proliférante (RDP) ou œdème maculaire cliniquement significatif (OMCS) chez les patients DT1 qui avaient d’autres stades de RD : absence, rétinopathie non proliférante (RDNP) débutante, modérée, ou sévère.
Pour rappel, l’étude DCCT a randomisé, entre 1983 et 1993, 1441 participants DT1 âgés entre 13 et 39 ans pour recevoir soit un contrôle intensif ou un traitement conventionnel du diabète [2] : 726 patients n’avaient pas de RD à l’inclusion (prévention primaire) et 715 patients avaient déjà une RDNP débutante ou modérée (prévention secondaire). À la fin de la période interventionnelle, 1375 participants ont été suivis de façon observationnelle lors de l’étude EDIC pendant une durée médiane de 23,5 années (maximum de 28,7 années) [5]. Une rétinographie digitale a été réalisée tous les 6 mois chez tous les participants pendant la période interventionnelle, puis une fois par 4 ans durant l’étude observationnelle. La RD a été classée selon les stades ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study).
Parmi les 23 961 rétinographies réalisées pendant l’étude DCCT/EDIC, une aggravation, amélioration, ou stabilité des stades de la RD pendant le suivi a été observée dans 14,5 %, 7,8 % ou 77,7 % des cas, respectivement. La durée moyenne de stabilité a été estimée à 4,1 années pour une RDNP débutante et 0,39 année pour une RDNP sévère. La probabilité de progression vers une RDP ou OMCS a été estimée à 2,9 % pendant 5 ans en absence de RD, et 3,7 % pendant 3 ans en cas de RDNP débutante. Cette probabilité a été estimée à 6,6 % pendant 6 mois en cas de RDNP modérée, et 14,4 % pendant 3 mois en cas de RDNP sévère. Pour une probabilité moyenne de progression vers une RDP ou OMCS de 5 %, la fréquence optimale du dépistage serait de 4 ans (absence de rétinopathie), 3 ans (RDNP débutante), 6 mois (RDNP modérée), ou 3 mois (RDNP sévère).
Le risque de progression de RD était également corrélé au niveau d’HbA1c. Chaque point supplémentaire d’HbA1c (%) était associé à une augmentation de 15,4 % du risque de progression vers la RDNP débutante, et à une diminution de 12,4 % de chance de régression de la RDNP débutante. En cas d’HbA1c à 6 %, la probabilité de progression vers une RDP ou un OMCS était estimée à 1 % pendant 5 ans (absence de RD), 1,9 % pendant 5 ans (RDNP débutante), 4,3 % en 6 mois (RDNP modérée), ou 3,3 % en 3 mois (RDNP sévère). Cette probabilité était plus élevée en cas d’HbA1c à 10 % : 4,3 % à 3 ans (absence de RD), 4,5 % à 2 ans (RDNP débutante), 4,0 % à 3 mois (RDNP modérée) et 7,8 % à 1 mois (RDNP sévère). Les autres facteurs de risque (sexe, âge, durée de diabète, HTA, hyperlipidémie, et bras de randomisation) n’avaient qu’un effet modeste sur la progression de la RD. Le modèle de dépistage proposé par cette étude permet une baisse de 58 % de rétinographies digitales à réaliser pendant 20 ans, avec une économie d’un milliard de dollars américains (-43,4 %) en comparaison au dépistage de routine recommandé actuellement.
Ces résultats sont intéressants non seulement sur le plan clinique, mais également en terme d’économie de santé et d’organisation des soins ; ils incitent à revoir la fréquence du dépistage de la RD chez les patients DT1. Cette étude a montré que le risque de progression vers une RDP ou OMCS dépend du stade de la RD et de l’HbA1c au moment du dépistage. Ce risque était très faible pendant 4 ans chez les patients sans RD et/ou ayant une HbA1c contrôlée au moment du dépistage, mais il était élevé chez ceux ayant une RDNP modérée ou sévère et/ou une HbA1c élevée. Cette étude suggère que la fréquence optimale de dépistage de RD peut être de 4 ans, 3 ans, 6 mois, et 3 mois pour absence de RD, RDNP débutante, modérée, et sévère, respectivement. Le dépistage de la RD peut être réalisé tous les 5 ans (absence de RD et RDNP débutante), 6 mois (RDNP modérée), et 3 mois (RDNP sévère) en cas d’HbA1c à 6 %. A contrario, une HbA1c à 10 % nécessite un dépistage plus rapproché : 3 ans (absence de RD), 2 ans (RDNP débutante), 3 mois (RDNP modérée) et 1 mois (RDNP sévère). Les auteurs proposent un site web pour estimer l’incidence cumulée de la RDP ou l’OMCS en se basant sur le stade de RD et le niveau d’HBA1C initiaux (https:/ /http://ift.tt/2qsCAZV).
La principale limite de cette étude est l’absence de données de fond d’œil dilaté ou d’autres explorations ophtalmologique, même si la rétinographie est bien recommandée dans le dépistage de la RD [6]. D’autre part, le modèle proposé dans le présent travail n’a pas été validé dans d’autres cohortes.
En conclusion, cette étude confirme que la fréquence du dépistage de la RD chez les patients DT1 dépend du stade de la RD et de l’HbA1c initiales. Le risque de RDNP ou OMCS était très faible pendant 4 ans chez les patients sans RD et/ou ayant une HbA1c contrôlée au moment du dépistage, mais il était élevé chez ceux ayant une RDNP modérée ou sévère et/ou une HbA1c élevée. La fréquence de dépistage doit être plus espacée chez les premiers et plus rapprochée chez les seconds. Ces résultats peuvent justifier une nouvelle stratégie de dépistage de la RD avec une exploitation rationnelle des ressources médicales, permettant ainsi une meilleure rentabilité et un coût économique réduit.
Références
from Société Francophone du Diabète http://ift.tt/2r2Ihut
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