Article du mois en accès libre
Shin SH et al. Beneficial Effects of Bariatric Surgery on Cardiac Structure and Function in Obesity. Obes Surg. 2017;27(3):620-5. doi: 10.1007/s11695-016-2330-x
Neff KJ et al. Renal Function and Remission of Hypertension After Bariatric Surgery: a 5-Year Prospective Cohort Study. Obes Surg. 2017;27(3):613-9. doi: 10.1007/s11695-016-2333-7
La prévalence de l’obésité connaît une croissance préoccupante [1]. Associée aux autres facteurs de risques cardiovasculaires tels que l’hypertension artérielle (HTA), le diabète de type 2 (DT2) et les dyslipidémies, l’obésité augmente la morbi-mortalité cardiovasculaire et constitue un problème majeur de santé publique à l’échelle mondiale. Au niveau cardiovasculaire, l’obésité (particulièrement viscérale) est responsable d’altérations hémodynamiques [2], avec notamment une augmentation du volume sanguin total et du débit cardiaque, majorant ainsi la précharge. Elle est aussi responsable de modifications dans la structure (hypertrophie ventriculaire gauche notamment) et la fonction cardiaque. En effet, elle favorise le développement des dysfonctions ventriculaires gauches, diastolique et parfois systolique. De plus, il peut exister une dilatation auriculaire gauche, augmentant alors le risque d’arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (ACFA) et d'insuffisance cardiaque (6). Par ailleurs, l'obésité augmente de façon indépendante le risque de développer une insuffisance rénale chronique (IRC) [3] qui s’ajoute alors aux risques bien établis associés à l’HTA et au DT2 sur le plan cardiovasculaire.
Sur le plan thérapeutique, la chirurgie bariatrique est à présent reconnue comme étant le moyen le plus efficace pour obtenir une perte de poids durable chez les patients obèses. Plusieurs études ont démontré une réduction de la mortalité globale et des événements cardiovasculaires chez les patients qui ont eu une chirurgie bariatrique [4]. Or la chirurgie bariatrique améliore aussi la pression artérielle et le contrôle glycémique, on s'attend donc à ce qu'elle permette une correction des anomalies structurales et fonctionnelles cardiaques et une prévention efficace de l’IRC.
La revue Obesity Research a publié en mars 2017 deux articles qui évaluent respectivement l’impact de la chirurgie bariatrique à 1 an sur la structure et la fonction ventriculaire gauche et à 5 ans sur la fonction rénale.
La première publication rapporte une étude monocentrique prospective qui a inclus 37 patients (âge moyen 36±10 ans, 11 hommes et 26 femmes, IMC 39,7±5,5 kg/m²) candidats à un bypass gastrique Roux-en-Y. Etaient exclus les patients aux antécédents d’ACFA, ou d’autres arythmie significative, de fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) <50% ou de valvulopathie significative. Ils ont été évalués sur des paramètres biologiques, cliniques et échographiques avant et 1 an après la chirurgie. Pour l’analyse échographique à 1 an, ils ont été appariés (pour l’âge et le sexe) à groupe contrôle de sujets non opérés qui avaient IMC (27,9±3,5 kg/m²) comparable à celui obtenu à 1 an chez les patients opérés (27,4±4,2 kg/m²).
A l’inclusion, 51% (n=19) avaient une HTA, 43% (n=16) un DT2 et 57% (n=22) une dyslipidémie. Le bypass a permis d’obtenir une perte de 11,8±4,7 kg/m² sur 15,6±5,5 mois (p<0,001) (avec un poids évoluant de 109,8±19,7 à 77,3±12,5 kg) associée à une perte significative de la graisse viscérale (mesurée au niveau de L4-L5 sur un scanner) (évoluant de 181,9±73,6 à 50,4±35,6 cm² (p<0,001). Le profil tensionnel des sujets a été significativement amélioré par la chirurgie avec une pression artérielle systolique (PAS) diminuant de 133,1±14,6 à 119,4±9,6 mmHg (p<0,001) et une pression artérielle diastolique (PAD) de 84,9±12,4 à 73,4±7,9 mmHg (p<0,001). La chirurgie a également contribué à réduire la glycémie à jeun de 128,4±65,8 à 93,6±14,9 mg/dl (p=0,003), le HOMA-IR (de 3,3±1,8 à 1,2±0,5, p<0,001, en relation avec la diminution de la graisse viscérale) et les paramètres lipidiques. En résumé, à 1 an après la chirurgie, les auteurs constatent une rémission de l’HTA chez 11/19 patients (58%), du DT2 chez 14/16 patients (88%) et des dyslipidémies chez 20/22 patients (91%).
A l’inclusion, dans cette population de jeunes obèses, les paramètres échographiques étaient globalement normaux : pas d’hypertrophie du VG (85,8±13,3 g/m²), FEVG normale (64,3±3,1%) avec tout au plus une discrète augmentation de la précharge (E/e’ 8,9±3,5). Concernant l’évolution après chirurgie bariatrique, la masse du VG a diminué, de 85,8±13,3 à 77,1±13,6 g/m² (p<0,05). Les auteurs montrent également une augmentation du rapport E/A (1,42 ± 0,52 vs 1,59 ± 0,56, p=0,04) après chirurgie témoignant d’une amélioration de la fonction diastolique, qui rappelons le n’était pas altérée à l’inclusion (avec FEVG normale). Les dimensions télésystolique et télédiastolique du VG diminuent significativement après chirurgie (de 32,5±3,5 à 30,2±3,7 mm, p<0,001 et de 51,0±3,3 à 49,1±3,4 mm, p<0,001 respectivement) sans impact sur la FEVG (avec 64,3±3,1% avant et 64,2±3,1% post-chirurgie). A noter que le Strain longitudinal du VG a significativement augmenté après la chirurgie (de 14,1±1,9 à 16,2±1,4%, p<0,05) témoignant d’une amélioration de la fonction systolique. Enfin, cette étude montre qu’en post-opératoire, la majorité des paramètres échographiques ne sont pas différents de ceux des sujets contrôles appariés. Seuls différences notables, une dimension de l’oreillette gauche plus petite (35,2±3,2 vs 38,9±4,4 mm, p<0,001) et un Strain longitudinal plus important (17,2±1,8 vs 16,2±1,4 mm, p=0,004) chez les contrôles. En analyse multivariée, la réduction de la masse du VG était liée aux changements d'IMC et du tissu adipeux viscéral. Ces 2 paramètres sont, en analyse multivariée, des facteurs indépendants d'un changement dans la masse du VG (p=0,016 pour l’IMC et p=0,03 pour le tissu adipeux).
En conclusion, cette étude confirme que la perte significative de poids après bypass gastrique induit une diminution de la PAS et de la PAD ainsi qu’une amélioration de la sensibilité à l'insuline et des paramètres lipidiques. Ces différents effets positifs s’accompagnent de changements bénéfiques dans la structure et la fonction VG et pourraient, à long terme, expliquer en partie les effets bénéfiques de la chirurgie bariatrique sur le plan cardiovasculaire.
Toutefois, dans cette étude de faible effectif, on regrettera de ne pas avoir d’information sur la proportion de sujets présentant une association de plusieurs facteurs de risque à l’inclusion (HTA, DT2, dyslipidémie) et sur l’évolution comparée des paramètres échographiques entre ceux qui avaient ou non une HTA à l’inclusion. De même, on regrettera également l’absence d’un réel groupe contrôle qui aurait permis d’évaluer l’impact d’une autre modalité de perte de poids sur les paramètres clinico-biologiques et échographiques. Des études supplémentaires, de plus longue durée, sur de plus grands effectifs apparaissent nécessaires afin d’avoir une idée plus précise de l’impact clinique (morbi-mortalité) de telles modifications.
Dans le second article, l’équipe du Pr François Pattou a étudié l'effet de deux procédures chirurgicales sur la fonction rénale : soit le bypass en Y (Bypass), soit l’anneau gastrique ajustable (Anneau). Cette étude a inclus prospectivement 190 sujets dans le groupe Bypass et 271 sujets dans le groupe Anneau. Les sujets devaient être opérés et avoir un suivi de 5 ans minimum au CHRU de Lille. Ont été inclus à la fois ceux dont la fonction rénale était normale et ceux qui avaient une insuffisance rénale chronique (stade 3 à 5) définie par un débit de filtration glomérulaire (DFG, calculé à la fois par la formule MDRD et CKD-EPI) inférieur à 60 mL/min /1,73 m². Les sujets ont été évalués à 1 et 5 ans après la chirurgie. Un sous-groupe qui avait achevé 10 années de suivi a été inclus dans l'analyse (n=15 dans le groupe Bypass et n=70 dans le groupe Anneau).
Les patients avaient 43±1 et 41±1 ans (p=0,007) et un IMC de 50±1 et 47±1 kg/m² (p<0,001) respectivement dans le groupe Bypass (72% femmes) et Anneau (80% femmes). Sur 5 ans, la perte de poids total était plus importante dans le groupe Bypass (p< 0,001). En détail, le groupe Bypass a obtenu une perte de poids de 35±2 kg correspondant à une perte de 24±1% du poids total et une perte de 46±5% de l’excès de poids. Quant au groupe Anneau, il a perdu 28±1 kg sur 5 ans, soit une perte 21±1% du poids total et de 46±2% de l’excès de poids.
Les DFG (MDRD) étaient à 94±2 ml/min/1,73m² dans le groupe Bypass et à 88±1 ml/min/1,73m² dans le groupe Anneau (p=0,009). Le DFG a augmenté pendant 5 ans dans les 2 groupes, passant à 101±1 mL/min/1,73 m² (p=0,01) dans le groupe Bypass et 93±2 mL/min/1,73m² (p=0,02) dans le groupe Anneau. Les auteurs ont remarqué que la variation du DFG après Bypass s'est produite la première année (p=0,003) et n'a pas changé entre la 1ère et la 5èmeannée. Le changement dans le groupe Anneau s'est produit plus graduellement entre la 1ère et la 5èmeannée. La cinétique de perte de poids à 1 et 5 ans dans les 2 groupes ne nous est cependant pas précisée. Concernant les 90 sujets avec insuffisance rénale à l’inclusion, cette étude montre une amélioration du DFG passant de 52±2 à 68±7 mL/min/1,73 m² (p<0,05). Seuls quatre sujets sont restés en insuffisance rénale à 5 ans : 1 patient restant stable au stade 3, mais 3 autres dont le DFG a baissé au stade 4.
D’autres paramètres important dans l’étude de la fonction rénale ont été évalués. En premier lieu, à l’inclusion, 108 sujets (57%) du groupe Bypass et 123 sujets (45 %) du groupe Anneau étaient hypertendus. La rémission de l'HTA (PAS < 140 mmHg et PAD < 90 mmHg en l'absence traitement) sur 5 ans a été plus marquée dans le groupe Bypass. A 1 an, les auteurs constatent une rémission de l’HTA pour 32% des sujets du groupe Bypass et pour 16% du groupe Anneau (p=0,008). Ils trouvent une récurrence de l’HTA chez certains patients à 5 ans, mais le bénéfice tensionnel persiste chez 23% des sujets du groupe Bypass et chez 11% des sujets du groupe Anneau (p=0,008). La rémission de l’HTA apparaît significativement associée à la perte de poids totale, à l’IMC et à la PAS à l’inclusion. Parmi ces trois variables, la perte de poids totale était le facteur le plus important pour prédire la rémission de l’HTA. Ainsi, dans le groupe Bypass, à 1 an, ceux qui avaient une rémission de l'HTA avaient une perte de 37±1% du poids total contre 27±1% (p<0,01) pour ceux sans rémission. À la cinquième année, l’impact de la perte de poids sur la rémission de l’HTA persistait. Malheureusement, les auteurs ne donnent pas d’information quand à l’évolution du DFG entre les patients hypertendus et les normotendus. De même, il aurait été intéressant de connaître l’évolution du poids et du DFG chez les rares patients qui n’avaient pas d’HTA à l’inclusion et qui en ont développé durant le suivi : 20 sujets (14%) dans le groupe Anneau et 15 sujets (19%) dans le groupe Bypass.
De la même manière, on regrettera que l’impact de la normalisation glycémique sur la néphroprotection ne soit pas précisé : quelle a été l’évolution du DFG chez les diabétiques et les non diabétiques à l’inclusion ? Quelle a été l’évolution du DFG chez ceux qui ont eu une rémission de leur diabète ou non au cours du suivi ? En effet, 49 sujets (59%) du groupe Bypass ont eu une rémission de leur diabète (critères ADA : glycémie à jeun < 100 mg/dL et HbA1c < 6% sans traitement antidiabétique) contre 27 sujets (36%) du groupe Anneau au cours de la première année (p= 0,006). A 5 ans, seuls 38 patients (46%) du groupe Bypass et 29 (34%) du groupe Anneau restaient normoglycémiques (p=0,33).
Mais dans son ensemble, cette étude fournit des données intéressantes à 5 ans sur la fonction rénale après une chirurgie bariatrique. Elle montre que chez les patients ayant une fonction rénale normale à l’inclusion, le DFG s’améliore pendant au moins 5 ans après un bypass en Y ou la pose d’un anneau gastrique ajustable. Fait important, dans le sous-groupe suivi durant 10 ans, cette tendance se maintient. Surtout dans le sous-groupe de patients présentant une insuffisance rénale établie à l’inclusion, ce travail retrouve une amélioration du DFG. Enfin dernière critique, il aurait été là encore intéressant de disposer d’un groupe contrôle d’obèses non opérés, traités médicalement pour comparer l’évolution de leur DFG à celle des groupes chirurgicaux. Toutefois, à l’inverse de ce qui est observé dans ce travail, les études de cohortes d’obèses ont clairement démontré une perte constante de DFG au cours du temps [3].
Pour conclure, ces 2 articles s’accordent sur plusieurs points, car ils montent que la chirurgie bariatrique (notamment le bypass gastrique) améliore des paramètres importants qui sont connus pour impacter négativement le devenir cardio-vasculaire de nos patients obèses : rigidité myocardique, hypertension, excès de graisse viscérale, hyperglycémie, dyslipidémie, altération de la fonction rénale. Ces résultats vont dans le sens d’un bénéfice sur le plan cardio-vasculaire de la chirurgie comme démontré de l’étude Swedish Obese Subjects (SOS) Study qui retrouvait une diminution de 53% de la mortalité cardio-vasculaire et de 23% des événements cardio-vasculaires (infarctus du myocarde ou accidents vasculaires cérébraux) [4] donnant toute sa légitimité à cette option thérapeutique dans l’obésité.
Références
[1] NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19·2 million participants. Lancet. 2016 Apr;387(10026):1377-96.
[2] Harmancey R, et al. Adaptation and maladaptation of the heart in obesity. Hypertension. 2008;52(2):181-7.
[3] Hsu CY, et al. Body mass index and risk for end-stage renal disease. Ann Intern Med. 2006;144(1):21-8.
[4] Sjöström L, et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA. 2012 Jan 4;307(1):56-65.
