Les patients atteints de diabète de type 2 (DT2) présentent une augmentation de la prévalence de troubles cognitifs légers (MCI pour mild cognitive impairment) et un risque significativement plus élevé de développer une maladie d'Alzheimer (MA) comparativement aux individus non diabétiques d'âge comparable [1]. Les MCI sont caractérisés par une déficience cognitive mise en évidence lors des tests standards (MMSE par exemple) mais sans altération des activités quotidiennes, et représentent un état transitoire entre des fonctions cognitives normales et la démence. Le taux de conversion annuel des MCI vers la démence varie entre 10% et 30% dans la population générale [2]. A présent, une atteinte cognitive sévère peut être considérée comme une «nouvelle» complication du diabète à long terme avec des conséquences parfois dramatiques pour les sujets affectés et leurs familles et avec un impact significatif en termes de santé publique [3]. Or le nombre de patients atteints de DT2 et de MCI ou de démence devrait augmenter en raison de l’augmentation conjointe de l’incidence du diabète et du vieillissement de la population dans le monde. Par conséquent, des stratégies sont nécessaires pour identifier les patients diabétiques qui sont à risque de démence.
Les auteurs rappellent que la rétine, en raison de ses correspondances anatomiques, embryologiques et physiologiques avec le cerveau, offre une «fenêtre» unique et facilement accessible pour étudier de manière non invasive les pathologies cérébrales [4]. Il apparaît, par conséquent, raisonnable de proposer que l'évaluation de paramètres rétiniens liés à la neurodégénérescence, comme la fonction rétinienne, pourrait être utile pour identifier les patients DT2 qui présentent un risque élevé de développer une MA.
Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour mesurer la fonction rétinienne dont la micropérimétrie qui, dans des études récentes, serait encore plus sensible que l'électrorétinographie multifocale pour détecter les changements fonctionnels précoces de la rétine [5-6]. Il s’agit d’un test simple, non invasif et rapide, qui peut être utilisé dans la pratique clinique. La micropérimétrie mesure la sensibilité rétinienne en termes d'intensité lumineuse minimale que les patients peuvent percevoir lorsque des taches de lumière stimulent des zones spécifiques de la rétine. Elle permet donc une corrélation topographique exacte entre les détails du fond d'œil et la sensibilité à la lumière (sensibilité différentielle à la lumière). L'examinateur obtient donc une réponse fonctionnelle de la zone sélectionnée. Les altérations périmétriques reflètent l'atteinte des fibres visuelles.
Les principaux objectifs de cette étude étaient 1) d'évaluer si la sensibilité rétinienne évaluée par micropérimétrie est corrélée avec les paramètres de l'imagerie cérébrale anatomique (IRM) et fonctionnelle (TEP-18FDG) ; 2) déterminer si la sensibilité rétinienne évaluée par micropérimétrie discrimine les différents stades de déficience cognitive chez les patients DT2 (absence de déficience cognitive, MCI, et MA).
Il s’agit d’une étude cas-témoins prospective espagnole qui a inclus 35 patients atteints de MCI, sélectionnés parmi 214 patients DT2 consécutifs qui consultaient dans une clinique de la mémoire de Barcelone.
Les principaux critères d'inclusion étaient un âge supérieur à 65 ans, un DT2 découvert depuis plus de 5 ans, l’absence de rétinopathie diabétique ou la présence d’une rétinopathie non proliférante minime. Les patients présentant une rétinopathie diabétique plus avancée ont été exclus car une atteinte microvasculaire sévère peut contribuer à la neurodégénérescence rétinienne. Les autres principaux critères d'exclusion étaient : les patients atteints d'autres maladies neurodégénératives du cerveau ou de la rétine (par exemple, un glaucome) ou de maladies cérébro-vasculaires ; un taux d’HbA1c > 10%.
Chaque patient MCI a été apparié à un patient DT2 avec MA et un patient DT2 avec une cognition normale (NC). Les critères d’appariement étaient l'âge (79,55 ± 5,66 vs 77,02 ± 4,88 et 75,71 ± 7,04 ans, pour MCI, MA et NC respectivement), l’ancienneté du diabète (11,40 ± 6,92 vs 13,34 ± 9,70 vs 12,65 ± 6,50 ans) et les facteurs de risque cardiovasculaire classiques (hypertension et dyslipidémie). Les groupes étaient comparables en termes d’IMC (27,24 ± 3,92 vs 28,60 ± 4,24 vs 29,53 ± 3,79 kg/m²), de sexe (42,85 vs 51,42 vs 57,14 % d’hommes) ou d’antécédents familiaux de MA. Par ailleurs, 20 sujets sans diabète ont été inclus comme sujets témoins pour chacune des catégories cognitives (MA, MCI et NC).
Tous les patients ont eu des évaluations neuropsychologiques, neurologiques et psychiatriques complètes. La neurodégénérescence du cerveau a été évaluée par IRM (pour les changements structurels) et en TEP-18FDG (pour les changements fonctionnels). Les mesures de TEP-18FDG ont été réalisées sur les régions d'intérêt choisies, car souvent rapportées dans la littérature comme ayant un hypométabolisme chez des patients atteints de MA. L’analyse par micropérimétrie automatisée après dilatation pupillaire, a permis d’évaluer 29 points de mesure permettant la détection de petites anomalies du champ visuel dans la zone péri-fovéolaire. L'appareil calculait automatiquement l’index de fiabilité (qui évalue l'exactitude du test). Les valeurs moyennes de sensibilité rétinienne et de fiabilité des deux yeux ont été utilisées pour l’analyse.
Les résultats de ce travail suggèrent que la sensibilité rétinienne évaluée par micropérimétrie est bien liée à la neurodégénérescence du cerveau. En effet, la sensibilité rétinienne était significativement plus faible chez les patients DT2-MA que chez les patients DT2-MCI (17,11 ± 6,32 vs 21,68 ± 4,06 pour MA et MCI respectivement ; p < 0,0001). De plus, les patients DT2-MA et DT2-MCI présentaient une sensibilité rétinienne plus faible que les patients DT2 de même âge ayant une cognition normale (23,90 ± 1,40, p = 0,027). Des résultats similaires ont été obtenus dans le groupe témoin sans diabète, mais la différence entre les sujets NC et MCI n'a pas atteint le seuil de significativité. La moyenne de l'index de fiabilité du test de micropérimétrie était > 90% et non significativement différente dans tous les groupes (92,57 ± 10,92 vs 94,88 ± 7,16 vs 97,66 ± 8,97), indiquant ainsi que les mesures de sensibilité étaient précises. Une corrélation (r = 0,50; p < 0,0001) a été trouvée entre la sensibilité rétinienne et l'échelle cognitive ADAS-Cog chez les patients DT2 avec déficience cognitive.
Dans cette étude, la sensibilité rétinienne est également bien corrélée avec les paramètres topographiques de perte de tissu cérébral et d’hypométabolisme cérébral chez les patients DT2 avec déficience cognitive.
En IRM, une réduction significative des volumes du cerveau entier, de la substance grise, de l'hippocampe et du cortex moyen a été observée chez les patients atteints de MA par rapport aux patients atteints de MCI (p variant de 0,002 à < 0,001). En ce qui concerne la TEP-18FDG, une réduction significative de l'absorption du glucose a été détectée chez les patients atteints de MA par rapport aux patients atteints de MCI dans le cerveau entier, le gyrus angulaire, le gyrus cingulaire et en temporal (p variant de 0,016 à < 0,001).
La sensibilité rétinienne était directement corrélée avec le volume total de la substance grise (r = 0,38, p < 0,01), avec l'épaisseur moyenne du cortex (r = 0,37, p < 0,01) et le volume hippocampique (r = 0,35; p < 0,01). De plus, la sensibilité rétinienne était corrélée avec l'absorption du glucose dans le cerveau entier (r = 0,66; p < 0,001), dans le cortex angulaire gauche (r = 0,46; p < 0,001) et angulaire droite (r = 0,64; p < 0,001), dans la partie postérieure du cortex cingulaire (r = 0,48; P < 0,001) et en région temporale (gauche temporale: r = 0,55, p < 0,001; droite temporale: r = 0,32, p = 0,02). A noter qu’il existait une corrélation entre la sensibilité rétinienne et l'âge (r = 0,44, p <0,001), mais que toutes les corrélations entre la sensibilité rétinienne et les données d'IRM et de TEP-18FDG sont restées significatives après ajustement pour l'âge.
Guy De Maupassant avait écrit « L'oeil. En lui, il y a l'âme, il y a l'homme qui pense, l'homme qui aime, l'homme qui rit, l'homme qui souffre ! ». Ces mots raisonnent d’un sens nouveau à la lecture de cet article.
En effet, les diabétiques avec MCI ou MA sont des êtres potentiellement en souffrance : en plus des complications plus spécifiquement gériatriques (dénutrition, chutes, perte d’autonomie, isolement social…), une dysfonction cognitive non reconnue peut affecter l'observance du traitement et l'autogestion du diabète, entraînant ainsi un mauvais contrôle glycémique, des épisodes hypoglycémiques sévères plus fréquents et davantage d'hospitalisations [7]. L'identification des patients avec des stades prodromiques de la MA, comme le MCI, est donc essentielle. Cela permet de personnaliser leur prise en charge en adaptant les objectifs et les traitements et en sélectionnant les patients pour lesquels un bilan psychométrique plus exhaustif dans des centres spécialisés serait indiquée.
Les résultats de ce travail suggèrent que la neurodégénérescence de la rétine et du cerveau se développent en parallèle.
L’étude fonctionnelle du fond d’œil de patients diabétiques par micropérimétrie apparaît être un test de dépistage fiable pour identifier les patients DT2 aux premiers stades de la déficience cognitive. Comparativement à d’autres techniques qui sont plus difficiles à mettre en œuvre et chronophages, la micropérimétrie est un test simple qui nécessite moins de 5 min pour évaluer la fonction rétinienne. De plus cet examen est indépendant de la fixation et de tout autre mouvement oculaire [8]. Par conséquent, elle peut être particulièrement recommandée chez les patients âgés atteints de déficience cognitive.
Cette étude n’est pas exempte de certaines limites, en particulier l'inclusion de patients sélectionnés sur des critères stricts ce qui ne permet pas d'extrapoler les résultats à l'ensemble des patients DT2. Par conséquent, une étude avec des critères de sélection moins stricts sur une plus grande population sera nécessaire avant de conclure définitivement sur l’intérêt de cette technique afin d’examiner indirectement les événements qui se produisent dans le cerveau au cours des processus neurodégénératifs.
Tout de même, j’ose croire que nous sommes au début d’une nouvelle ère d’évaluation des processus neurodégénératifs grâce à l’exploration de notre rétine. Alors gardons l’œil ouvert !
Références
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